2) уменьшить дозировку
3) полностью отказаться от их применения
4) временно отменить препарат (+)
Толерантность к нитратам — это ослабление антиангинального и гемодинамического эффекта при их длительном или непрерывном применении. Оптимальной тактикой является временная отмена препарата с созданием ежедневного безнитратного интервала, обычно продолжительностью 8–12 часов. Такой режим позволяет восстановить чувствительность сосудистой стенки и предупредить дальнейшее снижение эффективности терапии.
В основе феномена лежат истощение тиоловых групп, необходимых для образования оксида азота, усиление окислительного стресса, активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, а также задержка натрия и воды. Клинически толерантность предполагают при уменьшении привычного антиангинального эффекта на фоне регулярного приёма и его восстановлении после безнитратного периода; универсального лабораторного критерия для неё нет. Переход на другой препарат той же группы или простое уменьшение дозы часто не устраняют проблему, поскольку сохраняется постоянное воздействие нитратов.
Безнитратный интервал планируют с учётом времени возникновения приступов стенокардии: например, при использовании трансдермальных форм пластырь снимают на несколько часов, а при пролонгированном приёме распределяют дозы неравномерно. В период отмены необходим контроль симптомов, поскольку у отдельных пациентов возможно учащение приступов или усиление ишемии. При нестабильной стенокардии, остром коронарном синдроме или необходимости непрерывной внутривенной терапии вопрос о перерыве решают только под мониторным наблюдением.
| Тактика | Влияние на толерантность | Клиническая характеристика |
|---|---|---|
| Временная отмена с безнитратным интервалом | Восстанавливает чувствительность | Предпочтительный способ профилактики и коррекции толерантности |
| Переход на другой нитрат | Обычно недостаточен | Возможна перекрёстная толерантность внутри группы препаратов |
| Уменьшение дозы без перерыва | Не устраняет постоянную экспозицию | Может снизить эффективность и не восстановить сосудистую реактивность |
| Непрерывное применение | Повышает риск толерантности | Особенно характерно для круглосуточного использования пластырей, инфузий и пролонгированных форм |
| Критерий, указывающий на толерантность | Снижение клинического ответа | Прежняя доза хуже купирует или предупреждает стенокардию, а эффект возвращается после перерыва |
| Рациональная профилактика | Сохраняет эффективность лечения | Индивидуальное распределение доз с ежедневным безнитратным периодом |
Временная отмена не означает окончательного отказа от нитратов: после восстановления эффекта препарат может быть вновь назначен в рациональном режиме. Безнитратный интервал не должен совпадать с ожидаемым пиком ишемической нагрузки. При сохраняющихся приступах следует пересмотреть всю антиангинальную терапию и исключить прогрессирование коронарной болезни, а не только увеличивать дозу нитрата.