2) Мерфи
3) Ортнера (+)
4) Василенко
Симптом Ортнера—Грекова — это появление или усиление боли при осторожном поколачивании локтевым краем ладони по правой рёберной дуге. Он наиболее характерен для воспалительного поражения желчного пузыря, прежде всего для острого холецистита. Механизм связан с передачей ударной волны на воспалённый желчный пузырь и прилежащую брюшину, раздражением висцеральных и соматических ноцицепторов, а также натяжением воспалительных тканей.
Положительный симптом отражает локальную болезненность в правом подреберье, но не является патогномоничным, то есть не позволяет устанавливать диагноз изолированно. Аналогичная реакция возможна при воспалении печени и желчных путей, вовлечении париетальной брюшины, реже — при заболеваниях соседних органов. Диагностическое значение признака повышается при сочетании с лихорадкой, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом, повышением С-реактивного белка и данными ультразвукового исследования.
Симптом следует отличать от симптома Мерфи: при последнем пальцы исследующего помещают в проекцию желчного пузыря, после чего пациент делает глубокий вдох; возникшая боль приводит к рефлекторному прерыванию вдоха. При симптоме Ортнера основным диагностическим приёмом является именно поколачивание по правой рёберной дуге. Поэтому описанный в задании физикальный феномен соответствует варианту 3.
| Признак или метод | Способ выявления | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Ортнера—Грекова | Поколачивание ребром ладони по правой рёберной дуге | Боль указывает на раздражение воспалённого желчного пузыря и прилежащей брюшины; типичен для холецистита |
| Мерфи | Пальпация проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха | Боль и внезапное прекращение вдоха вследствие контакта воспалённого пузыря с пальцами исследующего |
| Кера | Усиление болезненности при глубокой пальпации правого подреберья на вдохе | Отражает болезненность воспалённого желчного пузыря при его смещении книзу во время вдоха |
| Захарьина | Болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря | Локальный признак поражения желчного пузыря, оцениваемый вместе с другими симптомами |
| Мюсси—Георгиевского | Боль при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы | Связан с раздражением диафрагмального нерва; может сопровождать воспаление желчного пузыря |
| Ультразвуковое исследование | Оценка конкрементов, толщины стенки, размеров пузыря, перихолецистической жидкости и ультразвукового симптома Мерфи | Основной метод подтверждения воспаления и выявления осложнений; физикальные симптомы сами по себе недостаточны |
При выявлении симптома Ортнера необходимо оценить выраженность боли, наличие мышечного напряжения и признаков распространённого перитонита. Для диагностики острого холецистита используют сочетание локальных клинических признаков, системной воспалительной реакции и характерных данных визуализации. Ультразвуковое исследование обычно является первым инструментальным методом. Желтуха, гипотония, спутанность сознания или нарастающая боль требуют исключения холангита, деструктивного холецистита и других неотложных состояний.