2) Кларитромицин
3) Канамицин
4) Рифаксимин (+)
Правильный ответ — рифаксимин. Это практически не всасывающийся антибиотик группы рифамицинов, действующий преимущественно в просвете кишечника. EASL и AASLD рекомендуют его в сочетании с лактулозой для вторичной профилактики рецидивов явной печеночной энцефалопатии, прежде всего после повторного эпизода. В клинических исследованиях такая терапия снижала частоту новых эпизодов энцефалопатии и связанных с ними госпитализаций.
Рифаксимин связывается с β-субъединицей бактериальной ДНК-зависимой РНК-полимеразы и подавляет синтез бактериальной РНК. Изменение метаболической активности кишечной микробиоты уменьшает образование аммиака и других нейротоксичных соединений. При циррозе их обезвреживание печенью нарушено, а портосистемное шунтирование способствует поступлению токсинов в системный кровоток; аммиак проникает в головной мозг, вызывает отек астроцитов и расстройство нейротрансмиссии.
Рифаксимин не заменяет устранение провоцирующих факторов и обычно дополняет лактулозу, которая уменьшает образование и кишечное всасывание аммиака за счет подкисления содержимого толстой кишки и ускорения транзита. Амоксициллин, кларитромицин и канамицин не относятся к стандартным средствам профилактики рецидивирующей печеночной энцефалопатии: для них отсутствует сопоставимая доказательная база, а системная экспозиция и токсичность ограничивают длительное применение.
| Компонент ведения | Основное действие или критерий | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Устранение провоцирующих факторов | Лечение инфекции, желудочно-кишечного кровотечения, запора, дегидратации и электролитных нарушений; отмена седативных препаратов | Первый и обязательный этап лечения явной энцефалопатии |
| Лактулоза | Подкисляет кишечное содержимое, переводит NH3 в менее всасывающийся NH4+ и ускоряет выведение азотистых субстратов | Средство первой линии при остром эпизоде и после первого эпизода для профилактики рецидива |
| Рифаксимин | Подавляет метаболическую активность аммиакпродуцирующих кишечных бактерий при минимальной системной абсорбции | Добавляется к лактулозе при рецидивирующей явной энцефалопатии; стандартная изученная схема — 550 мг 2 раза в сутки |
| Шкала West Haven | Оценивает изменение поведения, ориентации, сознания и наличие астериксиса; выделяются степени I–IV | Используется для определения тяжести явной печеночной энцефалопатии |
| Концентрация аммиака | Может быть повышена, но не всегда соответствует выраженности неврологических нарушений | Не подтверждает диагноз изолированно; нормальный показатель требует пересмотра причины энцефалопатии |
| Дифференциальная диагностика | Исключаются инсульт, внутричерепное кровоизлияние, гипогликемия, уремия, интоксикация, сепсис и лекарственная седация | Печеночная энцефалопатия является клиническим диагнозом исключения у пациента с печеночной недостаточностью или портосистемным шунтом |
| Рефрактерное или рецидивирующее течение | Оценка крупных портосистемных шунтов, нутритивного статуса, саркопении и тяжести цирроза | Может потребоваться эмболизация шунта или рассмотрение трансплантации печени |
Эффективность терапии оценивают прежде всего по восстановлению сознания и когнитивных функций, исчезновению астериксиса и отсутствию повторных эпизодов, а не только по динамике аммиака. Чрезмерное применение лактулозы может вызвать диарею, гиповолемию и электролитные нарушения, которые сами способны спровоцировать энцефалопатию. Пациентам с рецидивами необходимы обучение соблюдению терапии, профилактика запора и раннее выявление инфекций или кровотечения. Повторная явная энцефалопатия также служит признаком декомпенсации цирроза и основанием для оценки показаний к трансплантации печени.