2) кисломолочные смеси
3) молочные смеси из козьего молока
4) белковые гидролизаты (+)
При аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ) предпочтение отдают смесям на основе экстенсивного гидролиза белка. В процессе гидролиза крупные молекулы казеина и сывороточных белков расщепляются до коротких пептидов, что существенно снижает их аллергенность, но сохраняет необходимую пищевую ценность. Такие смеси являются основным лечебным питанием при большинстве легких и среднетяжелых форм АБКМ у детей, особенно при не-IgE-опосредованных проявлениях.
При тяжелом течении — анафилаксии, выраженном атопическом дерматите, недостаточной прибавке массы тела, гипоальбуминемии, выраженном энтероколите или отсутствии клинического улучшения после 2–4 недель адекватной элиминационной диеты — используют аминокислотные смеси. Они не содержат цельных белковых фрагментов и состоят из свободных аминокислот. Важно отличать экстенсивные гидролизаты от частичных: последние сохраняют достаточно крупные пептиды и не предназначены для лечения подтвержденной АБКМ.
Диагноз обычно оценивают по исчезновению симптомов на фоне исключения белка коровьего молока с последующей контролируемой провокацией или плановым возвращением продукта, если это безопасно. IgE-опосредованная форма может проявляться крапивницей, рвотой, свистящим дыханием и анафилаксией вскоре после кормления; не-IgE-опосредованная — кровью в стуле, хронической диареей, рвотой и задержкой прибавки массы. Лактозная непереносимость имеет иной механизм и сама по себе не требует перехода на лечебный белковый гидролизат.
| Вариант питания | Особенности белка | Тактика при АБКМ |
|---|---|---|
| Смесь с экстенсивным гидролизом | Белки расщеплены до коротких пептидов с низкой аллергенностью | Предпочтительный первый выбор при большинстве легких и среднетяжелых форм |
| Аминокислотная смесь | Белок полностью заменен свободными аминокислотами | Показана при тяжелой АБКМ или неэффективности экстенсивного гидролизата |
| Смесь с частичным гидролизом | Содержит относительно крупные пептиды и сохраняет аллергенные эпитопы | Не является лечебной смесью при подтвержденной АБКМ |
| Соевые смеси | Содержат чужеродный белок; возможна сопутствующая аллергия к сое | Не являются рутинным первым выбором, особенно у детей младше 6 месяцев и при не-IgE-формах |
| Смеси на основе козьего молока | Белки имеют значительную структурную перекрестную реактивность с белками коровьего молока | Не рекомендуются как лечебная замена при АБКМ |
| Кисломолочные смеси | Ферментация изменяет свойства продукта, но не устраняет белковые аллергены | Не заменяют лечебные гидролизаты и не обеспечивают надежной элиминации аллергена |
| Безлактозные молочные смеси | Не содержат лактозу, но могут содержать цельные белки коровьего молока | Применяются при лактазной недостаточности, но не лечат АБКМ |
Выбор лечебной смеси должен учитывать возраст ребенка, тяжесть клинических проявлений и предполагаемый иммунологический механизм заболевания. Элиминационная диета проводится под контролем врача, поскольку необходимо обеспечить достаточное поступление энергии, белка, кальция и витамина D. При грудном вскармливании обычно исключают белок коровьего молока из рациона матери, сохраняя грудное вскармливание. Самостоятельная замена смеси без подтверждения диагноза может привести к неоправданным ограничениям питания.