2) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (+)
3) асцит
4) желтуха
Кардиальный фиброз печени (застойная гепатопатия, или кардиальный цирроз ) развивается при длительном повышении давления в правых отделах сердца и системе нижней полой вены. Венозный застой передаётся на печёночные вены и синусоиды, вызывая центролобулярное полнокровие, атрофию гепатоцитов и постепенное формирование центрально-центральных фиброзных перемычек. Поэтому наиболее типичным проявлением является увеличенная, иногда болезненная и пульсирующая печень; асцит также встречается часто и обусловлен преимущественно повышением гидростатического давления.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при изолированном кардиальном фиброзе встречается редко. Для формирования клинически значимых коллатералей необходим выраженный градиент давления между портальной и системной венозными системами. При правожелудочковой недостаточности повышается давление не только в воротной вене, но и в печёночных венах и нижней полой вене, поэтому портосистемный градиент может оставаться недостаточным для развития крупных вариксов и их разрыва. Варикозное кровотечение становится более вероятным при сочетании застойной гепатопатии с истинным циррозом другой этиологии или длительно существующей тяжёлой портальной гипертензией.
Желтуха возможна, но обычно появляется при выраженной декомпенсации сердечной недостаточности, низком сердечном выбросе или остром ухудшении гемодинамики; чаще она умеренная и связана с нарушением захвата, конъюгации и экскреции билирубина. Важное диагностическое значение имеют признаки системного венозного застоя, эхокардиографическое подтверждение сердечной патологии, ультразвуковая допплерография печёночных вен и характер асцитической жидкости: высокий градиент альбумин сыворотки–асцит и относительно высокое содержание белка.
| Признак | Кардиальный фиброз печени | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Размер и консистенция печени | Увеличение, плотность; возможна болезненность и пульсация | Отражает венозное полнокровие и повышенное давление в печёночных венах |
| Асцит | Встречается часто, нередко с быстрым нарастанием при декомпенсации сердца | Обычно имеет высокий SAAG и высокое содержание белка, что помогает отличить его от асцита при циррозе |
| Портальная гипертензия | Может быть умеренной; абсолютные венозные давления повышены | При одновременном повышении портального и системного венозного давления градиент для образования коллатералей невелик |
| Варикозные вены пищевода | При изолированной застойной гепатопатии обычно отсутствуют или выражены слабо | Кровотечение из вариксов редко; его наличие заставляет исключать сопутствующий цирроз |
| Желтуха | Непостоянна, чаще умеренная и поздняя | Указывает на тяжёлую сердечную декомпенсацию, гипоперфузию или острое ухудшение застоя |
| Гемодинамический фон | Повышение центрального венозного давления, правожелудочковая недостаточность, трикуспидальная регургитация или констриктивный перикардит | Эхокардиография и оценка венозного давления позволяют выявить первичную сердечную причину |
| Морфология печени | Центролобулярное полнокровие и фиброз с формированием мускатной печени | В ранних стадиях портальные тракты относительно сохранны, что отличает процесс от типичного первичного цирроза |
Основной принцип лечения заключается в коррекции сердечной недостаточности и уменьшении венозного застоя: применяются терапия основного заболевания, диуретики и контроль объёма жидкости. Изолированная профилактика варикозного кровотечения не является ведущей задачей, если эндоскопически значимые вариксы не выявлены. При обнаружении вариксов необходим стандартный алгоритм профилактики кровотечения с учётом гемодинамического состояния пациента.