2) кожа
3) головной мозг
4) почки (+)
Почки наиболее типично поражаются при шоке вследствие выраженного снижения почечного кровотока и фильтрационного давления. При гиповолемии, снижении сердечного выброса или системной вазодилатации активируются симпатоадреналовая система, ренин-ангиотензин-альдостероновая система и секреция вазопрессина. Это вызывает вазоконстрикцию почечных сосудов и перераспределение кровотока в пользу сердца и головного мозга. Несмотря на высокий общий кровоток, почечная мозговая зона изначально имеет низкий запас кислорода, поэтому особенно уязвима к ишемии.
Первоначально развивается функциональная преренальная острая почечная недостаточность, которая при своевременном восстановлении перфузии обратима. Сохраняющаяся гипоперфузия приводит к острому ишемическому повреждению канальцев, традиционно называемому острой тубулярной некрозом; морфологически выявляют уплощение эпителия, утрату щёточной каёмки, некроз отдельных клеток, расширение просветов и зернистые цилиндры. Клинически характерны олигурия, нарастание концентрации креатинина и мочевины, гиперкалиемия, метаболический ацидоз и задержка жидкости.
Острое повреждение почек диагностируют по критериям KDIGO: увеличению сывороточного креатинина не менее чем на 26,5 мкмоль/л за 48 часов, его повышению в 1,5 раза и более от исходного уровня за 7 суток либо снижению диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов. При длительном тяжёлом шоке, особенно на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания, возможно развитие двустороннего кортикального некроза почек — редкого, но крайне тяжёлого поражения с анурией.
| Признак | Преренальное острое повреждение почек | Ишемическое острое тубулярное повреждение | Кортикальный некроз |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Снижение перфузии без первичного структурного повреждения | Продолжительная ишемия с повреждением эпителия канальцев | Тяжёлая ишемия и микротромбоз сосудов коры, часто при ДВС-синдроме |
| Диурез | Олигурия, моча обычно концентрированная | Олигурия или неолигурическое течение, сниженная концентрационная способность | Выраженная олигурия или анурия |
| Фракционная экскреция натрия | Обычно менее 1% | Чаще более 2%; показатель менее надёжен при сепсисе, диуретиках и хронической болезни почек | Может быть высокой, но диагностическое значение ограничено |
| Осадок мочи | Скудный, возможны гиалиновые цилиндры | Зернистые (грязно-коричневые ) цилиндры, клетки канальцевого эпителия | Гематурия, протеинурия, иногда малоспецифический осадок |
| Морфология | Выраженных структурных изменений нет | Уплощение и некроз эпителия, расширение канальцев, белковые цилиндры | Пятнистый или распространённый некроз коркового вещества при относительной сохранности мозгового слоя |
| Прогноз после восстановления гемодинамики | Обычно быстрое восстановление функции | Восстановление занимает дни или недели; возможна потребность в диализе | Высокий риск необратимой почечной недостаточности |
Основной принцип лечения заключается в немедленном устранении причины шока, восстановлении эффективного циркулирующего объёма и поддержании адекватной оксигенации и перфузии. Инфузионная терапия показана при гиповолемии, а вазопрессоры применяют при сохраняющейся гипотензии после коррекции дефицита объёма. Следует избегать нефротоксичных препаратов и своевременно контролировать диурез, электролиты, кислотно-основное состояние и креатинин. При рефрактерной гиперкалиемии, тяжёлом ацидозе, отёке лёгких или уремических осложнениях проводят заместительную почечную терапию.