2) 8
3) 12
4) 16
При острой гематогенной инфекции эндопротеза возможно выполнение санации с сохранением фиксированных компонентов — процедуры DAIR (debridement, antibiotics, implant retention). Она включает радикальную хирургическую обработку, обильное промывание, забор материала на микробиологическое исследование и замену доступных модульных элементов, прежде всего вкладыша и головки. Сохранение хорошо фиксированных компонентов позволяет избежать более травматичной ревизионной артропластики.
Ключевое значение имеет длительность клинических проявлений: при сроке не более 4 недель микробная биоплёнка обычно ещё недостаточно зрелая, а разрушение периимплантатных тканей и формирование механической нестабильности выражены в меньшей степени. При более длительном течении вероятность эрадикации инфекции при одной санации существенно снижается из-за зрелой биоплёнки, инфильтрации мягких тканей и возможного расшатывания компонентов. Поэтому правильным является вариант 4 недели , особенно при условии раннего вмешательства после появления симптомов.
Санация с сохранением эндопротеза показана не изолированно по сроку, а при сочетании благоприятных факторов: отсутствии свища, стабильности компонентов, удовлетворительном состоянии мягких тканей и возможности проведения эффективной этиотропной антибактериальной терапии. При подозрении на гематогенную инфекцию выполняют посевы крови, пункцию сустава с исследованием синовиальной жидкости и многократный интраоперационный забор тканей до назначения антибиотиков, если состояние пациента позволяет это сделать.
| Критерий | Условия, благоприятные для DAIR | Факторы, снижающие эффективность DAIR |
|---|---|---|
| Длительность симптомов | Не более 4 недель от появления боли, лихорадки, выпота или нарушения функции | Более 4 недель, хроническое течение, длительное формирование биоплёнки |
| Фиксация эндопротеза | Компоненты стабильны, отсутствуют признаки расшатывания | Механическая нестабильность, выраженный периимплантатный остеолиз |
| Свищевой ход | Отсутствует | Наличие свища, сообщающегося с полостью сустава |
| Состояние мягких тканей | Нет обширного некроза, абсцесса и значительного дефекта покровных тканей | Некроз, выраженное воспалительное поражение, неудовлетворительное укрытие эндопротеза |
| Микробиологическая ситуация | Возбудитель идентифицирован или доступна эффективная антибактериальная терапия с активностью против биоплёнки | Неидентифицированный или устойчивый возбудитель, невозможность адекватной антибиотикотерапии |
| Объём операции | Дебридмент, промывание и замена модульных компонентов с сохранением фиксированных частей | Необходимость удаления стабильных компонентов из-за распространённой инфекции или их нестабильности |
| Альтернативная тактика | DAIR как органосохраняющее вмешательство при острой инфекции | Одноэтапная или двухэтапная ревизионная артропластика при хронической инфекции и неблагоприятных условиях |
Гематогенная инфекция может возникать спустя годы после первичной артропластики, поэтому длительность существования эндопротеза сама по себе не исключает санацию. Решение принимают с учётом клинической картины, данных визуализации, состояния импланта и результатов микробиологических исследований. После адекватного дебридмента требуется длительная системная антибактериальная терапия, схема и продолжительность которой зависят от возбудителя, локализации инфекции и возможности применения препаратов против биоплёнки. Чем раньше выполнено хирургическое вмешательство после манифестации симптомов, тем выше вероятность сохранения эндопротеза.