2) диализ
3) антибиотики (+)
4) аминокислоты
Печёночная кома представляет собой наиболее тяжёлую степень печёночной энцефалопатии (IV степень по классификации West Haven), при которой отсутствует сознание, не вызываются адекватные реакции на раздражители, могут наблюдаться патологические рефлексы и нарушения мышечного тонуса. Основным нейротоксическим фактором считается гипераммониемия: аммиак образуется преимущественно в кишечнике при метаболизме белков и под действием уреазопродуцирующей микрофлоры, а при тяжёлой печёночной недостаточности его обезвреживание в печени резко снижено.
Антибактериальные препараты, практически не всасывающиеся из кишечника, уменьшают количество бактерий, образующих аммиак, и тем самым снижают его поступление в воротный кровоток. В настоящее время преимущественно используют рифаксимин; неомицин применяется ограниченно из-за риска нефро- и ототоксичности. Антибиотики являются частью комплексной терапии, обычно совместно с лактулозой, коррекцией гипоксии, гипогликемии и электролитных нарушений, лечением инфекции, желудочно-кишечного кровотечения, запора и других провоцирующих факторов.
Урсодезоксихолевая кислота предназначена главным образом для лечения отдельных холестатических заболеваний и не оказывает быстрого патогенетического влияния на гипераммониемию. Диализ может потребоваться при острой печёночной недостаточности с почечной недостаточностью или крайне высокой, рефрактерной гипераммониемией, но не является стандартным методом лечения любой печёночной комы. Аминокислотные смеси иногда применяют в отдельных ситуациях, однако они не обеспечивают немедленного снижения кишечной продукции аммиака.
| Подход | Основной механизм | Место в лечении печёночной энцефалопатии |
|---|---|---|
| Рифаксимин | Подавление кишечной микрофлоры, участвующей в образовании аммиака и других нейротоксинов | Препарат выбора для снижения риска рецидивов; при тяжёлой энцефалопатии применяется в составе комплексной терапии |
| Неомицин | Невсасывающийся аминогликозид, уменьшающий количество аммониегенной флоры | Возможная альтернатива при ограниченной доступности рифаксимина; длительное применение ограничено нефро- и ототоксичностью |
| Лактулоза | Подкисление содержимого толстой кишки, перевод аммиака в ионизированный аммоний и ускорение его выведения со стулом | Базовая терапия эпизода печёночной энцефалопатии; дозу титруют до 2–3 мягких дефекаций в сутки |
| Диализ или экстракорпоральная детоксикация | Удаление из крови аммиака и других низкомолекулярных токсинов | Резервный метод при рефрактерной гипераммониемии, тяжёлой острой печёночной недостаточности или сочетанной почечной недостаточности |
| Аминокислотные препараты | Коррекция нарушений аминокислотного обмена; отдельные схемы содержат аминокислоты с разветвлённой цепью | Дополнительная нутритивная поддержка при избранных показаниях, но не основное средство купирования комы |
| Урсодезоксихолевая кислота | Улучшение состава желчи и цитопротективное действие при холестатических заболеваниях | Не применяется для быстрого купирования гипераммониемии и печёночной комы |
При коме необходимы мониторинг дыхательных путей и гемодинамики, оценка уровня глюкозы, электролитов, функции почек и поиск обратимых причин ухудшения. Следует избегать чрезмерного ограничения белка, поскольку это усиливает катаболизм и образование аммиака; предпочтительна адекватная энтеральная нутритивная поддержка. Рифаксимин и другие кишечные антибиотики не заменяют лечение провоцирующего фактора и интенсивную терапию. При прогрессирующей острой печёночной недостаточности требуется срочная оценка показаний к трансплантации печени.