2) болезни Гудпасчера (+)
3) IgA-нефропатии
4) мембранозной нефропатии
Образование антител к базальной мембране клубочка характерно для анти-GBM-заболевания, классическим клиническим вариантом которого является болезнь Гудпасчера. Аутоантитела направлены преимущественно против неколлагенового домена α3-цепи коллагена IV типа, входящего в состав базальных мембран клубочков и альвеол. Их связывание активирует комплемент и воспалительные механизмы, вызывая повреждение фильтрационного барьера почек.
В почках развивается быстро прогрессирующий гломерулонефрит с формированием полулуний, микрогематурией, протеинурией, снижением скорости клубочковой фильтрации и быстрым нарастанием почечной недостаточности. При вовлечении альвеолярных мембран возникают диффузные альвеолярные кровоизлияния, кровохарканье и анемия; сочетание поражения лёгких и почек называют синдромом Гудпасчера. Ключевой диагностический признак — выявление циркулирующих анти-GBM-антител и линейное отложение IgG вдоль базальной мембраны клубочков при прямой иммунофлюоресценции.
Для анти-GBM-гломерулонефрита типична линейная, а не гранулярная картина иммунофлюоресценции. При системной красной волчанке поражение почек обусловлено отложением иммунных комплексов, при IgA-нефропатии — преимущественно мезангиальным отложением IgA, а при мембранозной нефропатии — субэпителиальными иммунными депозитами, часто с антителами к PLA2R. Поэтому обнаружение анти-GBM-антител является высокоспецифичным критерием, подтверждающим выбранный ответ.
| Заболевание | Основной иммунопатогенез | Иммунофлюоресценция и серология | Типичные клинические признаки |
|---|---|---|---|
| Анти-GBM-заболевание | Антитела к α3-домену коллагена IV типа базальных мембран клубочков и альвеол | Линейные отложения IgG и C3 вдоль GBM; анти-GBM-антитела в сыворотке | Быстро прогрессирующий гломерулонефрит; возможны лёгочные кровоизлияния |
| Болезнь Гудпасчера | Анти-GBM-заболевание с поражением почек и лёгких | Анти-GBM-антитела; линейное свечение по базальным мембранам | Гематурия, быстрое снижение функции почек, кровохарканье, альвеолярное кровотечение |
| Волчаночный нефрит | Отложение иммунных комплексов при системной красной волчанке | Полный дом при ИФ: IgG, IgA, IgM, C3 и C1q; часто ANA и анти-dsDNA | Протеинурия, гематурия, нефритический или нефротический синдром; системные проявления СКВ |
| IgA-нефропатия | Мезангиальное отложение иммунных комплексов с участием IgA1 | Гранулярные мезангиальные депозиты IgA и C3 | Рецидивирующая макрогематурия, нередко после инфекции верхних дыхательных путей |
| Мембранозная нефропатия | Субэпителиальные иммунные депозиты; первичная форма часто связана с анти-PLA2R | Гранулярные отложения IgG и C3 по капиллярным петлям; анти-PLA2R-антитела | Преимущественно нефротический синдром, утолщение GBM |
| ANCA-ассоциированный васкулит | Пауци-иммунное некротизирующее воспаление мелких сосудов | Мало иммунных депозитов или их отсутствие; PR3-ANCA либо MPO-ANCA | Быстро прогрессирующий гломерулонефрит, системный васкулит; возможны лёгочные проявления |
Анти-GBM-заболевание требует неотложной диагностики, поскольку почечное повреждение может быстро стать необратимым. Основу лечения составляют плазмаферез для удаления антител, глюкокортикостероиды и циклофосфамид для подавления их образования. При тяжёлой почечной недостаточности дополнительно проводят заместительную почечную терапию. При активном лёгочном кровотечении плазмаферез продолжают, даже если функция почек уже существенно утрачена.