2) 0,1
3) 1 (+)
4) 0,5
При гепаторенальном синдроме, особенно при варианте HRS-AKI (гепаторенальный синдром с острым повреждением почек), альбумин используют для увеличения эффективного циркулирующего объёма крови и коррекции выраженных гемодинамических нарушений, характерных для декомпенсированного цирроза. В первый день традиционная лечебная схема предусматривает введение альбумина в дозе 1 г/кг массы тела, обычно с ограничением максимальной суточной дозы до 100 г. Альбумин повышает онкотическое давление плазмы и способствует перемещению жидкости во внутрисосудистое русло, что улучшает эффективную артериальную волемию.
Основой HRS является не первичное структурное поражение почек, а выраженная системная и спланхническая вазодилатация при портальной гипертензии. Снижение эффективного артериального кровенаполнения активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую и симпатическую системы, а также секрецию вазопрессина, вследствие чего развивается интенсивная почечная вазоконстрикция и уменьшается скорость клубочковой фильтрации. Поэтому альбумин обычно сочетают с вазоконстрикторной терапией, прежде всего терлипрессином; дальнейший объём введения альбумина корректируют по гемодинамическому статусу и риску перегрузки жидкостью.
Важное диагностическое значение имеет исключение других причин острого повреждения почек у пациента с циррозом — гиповолемии, сепсиса, нефротоксического воздействия и структурного повреждения почечной паренхимы. Современный подход требует оценки волемического статуса: избыточное введение альбумина пациенту без гиповолемии способно привести к гиперволемии и отёку лёгких.
| Критерий / состояние | Характерные признаки | Диагностическое или лечебное значение |
|---|---|---|
| HRS-AKI | Цирроз с асцитом и острое ухудшение функции почек без убедительной альтернативной причины | Требует коррекции провоцирующих факторов и рассмотрения вазоконстрикторной терапии |
| Начальная доза альбумина | 1 г/кг массы тела в первый день, традиционно не более 100 г | Увеличение эффективного внутрисосудистого объёма и поддержка системной гемодинамики |
| Преренальное ОПП вследствие гиповолемии | Потеря жидкости, кровотечение, чрезмерный диурез; улучшение после восполнения объёма | Необходимо отличать от HRS, поскольку ведущим механизмом является истинная гиповолемия |
| Острый тубулярный некроз | Структурное повреждение канальцев, возможны патологические изменения мочевого осадка | Ответ на альбумин и вазоконстрикторы существенно менее ожидаем |
| Шок | Артериальная гипотензия с признаками тканевой гипоперфузии | Указывает на альтернативный механизм ОПП и требует первичного лечения причины шока |
| Нефротоксическое воздействие | Приём НПВП, аминогликозидов, некоторых других нефротоксичных препаратов | Препарат следует отменить; необходимо оценить вероятность лекарственного повреждения почек |
| Перегрузка объёмом | Нарастание отёков, гипоксемия, застой в малом круге кровообращения | Требует ограничения или прекращения инфузии альбумина и повторной оценки гемодинамики |
Таким образом, доза 1 г/кг в первый день соответствует классической схеме начального применения альбумина при гепаторенальном синдроме. Сам по себе альбумин не устраняет патологическую спланхническую вазодилатацию, поэтому при HRS-AKI ключевое значение имеет его сочетание с вазоконстриктором при отсутствии противопоказаний. Эффективность терапии оценивают прежде всего по динамике креатинина сыворотки, диуреза и гемодинамических показателей. Окончательным методом лечения основного заболевания у подходящих пациентов остаётся трансплантация печени.