2) неалкогольной жировой болезнью печени
3) первичным склерозирующим холангитом (+)
4) гепатитом В
При амилоидозе печени холестаз обусловлен инфильтрацией амилоидом синусоидов, пространства Диссе, портальных трактов и стенок сосудов. Отложение патологического белка сдавливает внутрипечёночные желчные капилляры и нарушает отток желчи, поэтому повышаются активность щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы, позднее возрастает уровень прямого билирубина. Часто выявляются гепатомегалия, плотная безболезненная печень и относительно умеренная цитолиза; выраженность холестаза может не соответствовать степени повышения АЛТ и АСТ.
Первичный склерозирующий холангит является обоснованным вариантом дифференциальной диагностики, поскольку также проявляется хроническим холестатическим синдромом, зудом и повышением щелочной фосфатазы. В отличие от амилоидоза, его основа — хроническое воспаление и фиброзное рубцевание внутри- и внепечёночных желчных протоков с формированием множественных стриктур и чередующихся расширений. На магнитно-резонансной холангиографии или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии выявляется характерная картина бус ; при амилоидозе желчные протоки обычно не имеют типичных многоуровневых сужений.
Подтверждение амилоидоза требует морфологического выявления амилоидных депозитов в биоптате печени или другого поражённого органа: при окраске конго красным они дают характерное яблочно-зелёное двулучепреломление в поляризованном свете, после чего проводят типирование амилоида. Для диагностики первичного склерозирующего холангита решающими являются холангиографические изменения, а биопсия печени применяется преимущественно при подозрении на мелкопротоковую форму или сочетание с аутоиммунным гепатитом.
| Признак | Амилоидоз печени | Первичный склерозирующий холангит |
|---|---|---|
| Основной механизм | Инфильтрация печени амилоидом с компрессией синусоидов и желчных капилляров | Фиброзирующее воспаление и облитерация внутри- и внепечёночных желчных протоков |
| Лабораторный профиль | Преимущественно холестатический: значительное повышение щелочной фосфатазы и ГГТ, возможна гипербилирубинемия | Стойкое повышение щелочной фосфатазы и ГГТ; билирубин увеличивается при выраженной обструкции или поздней стадии |
| Клинические признаки | Гепатомегалия, слабость, иногда протеинурия и другие признаки системного амилоидоза | Зуд, утомляемость, рецидивирующий холангит; часто ассоциация с воспалительными заболеваниями кишечника |
| Визуализация желчных протоков | Обычно отсутствуют типичные множественные стриктуры; возможна неспецифическая гепатомегалия | Многоуровневые стриктуры и расширения протоков, холангиографическая картина бус |
| Морфологический критерий | Отложения конго-крас-положительного амилоида с яблочно-зелёным свечением в поляризованном свете | Концентрический перидуктальный фиброз по типу луковичной шелухи и деструкция желчных протоков |
| Роль других состояний в дифференциальном поиске | Нужно исключать системные формы AL- и AA-амилоидоза и устанавливать тип белка | Необходимо оценить риск холангиокарциномы и вторичного склерозирующего холангита |
Таким образом, сочетание холестаза и отсутствия убедительной механической обструкции не исключает инфильтративное поражение печени амилоидом. Первичный склерозирующий холангит следует искать прежде всего с помощью МР-холангиографии, оценивая структуру желчных протоков. При подозрении на амилоидоз ключевым подтверждающим этапом остаётся биопсия с окраской конго красным и последующим протеомным или иммуногистохимическим типированием.