2) однородной желчи в желчном пузыре
3) полипов в желчном пузыре
4) конкремента без тени менее 1 см в диаметре (+)
Литолитическая терапия, прежде всего препаратами урсодезоксихолевой кислоты, применяется у тщательно отобранных пациентов с холестериновыми конкрементами. Наиболее благоприятный вариант — одиночный небольшой камень диаметром менее 1 см, не дающий акустической тени при ультразвуковом исследовании. Отсутствие тени косвенно указывает на небольшой размер и низкую кальцификацию конкремента, однако окончательная эффективность зависит также от его холестеринового состава, сохранённой сократительной функции желчного пузыря и проходимости пузырного протока.
Урсодезоксихолевая кислота уменьшает насыщение желчи холестерином, снижает его секрецию в желчь и способствует постепенному растворению холестериновых кристаллов в смешанных мицеллах. Терапию проводят при отсутствии острого холецистита, холангита, механической желтухи, частых билиарных колик и других осложнений желчнокаменной болезни; результат контролируют ультразвуковым исследованием в динамике. Конкременты большего размера, множественные или обызвествлённые камни растворяются значительно хуже и обычно требуют иного лечебного подхода.
Однородная желчь сама по себе не является показанием к литолизу: при билиарном сладже тактика определяется клинической ситуацией и причиной его образования. Полипы желчного пузыря не относятся к конкрементам и не подвергаются растворению урсодезоксихолевой кислотой. Поэтому именно небольшой некальцинированный конкремент без акустической тени соответствует наиболее типичной ситуации для медикаментозного растворения.
| Признак или состояние | Значение для литолитической терапии | Комментарий |
|---|---|---|
| Одиночный холестериновый конкремент менее 1 см | Благоприятное показание | Высока вероятность постепенного растворения при сохранённой функции желчного пузыря. |
| Конкремент без акустической тени | Косвенный признак пригодности | Чаще соответствует небольшому некальцинированному камню; признак оценивают вместе с размером и подвижностью. |
| Кальцинированный или плотный конкремент с выраженной акустической тенью | Низкая эффективность литолиза | Кальциевые включения препятствуют растворению камня лекарственными препаратами. |
| Сохранённая сократительная функция желчного пузыря | Необходимое условие | Функционирующий пузырь обеспечивает контакт желчи с конкрементом и последующее выведение растворённых компонентов. |
| Проходимый пузырный проток | Необходимое условие | При обструкции лекарственный препарат не обеспечивает полноценный отток желчи и возрастает риск осложнений. |
| Билиарный сладж или однородная желчь без камня | Не является самостоятельным показанием к литолизу | Требуется уточнение причины, наличие симптомов и оценка риска формирования конкрементов. |
| Полип желчного пузыря | Литолитическая терапия неэффективна | Полип является пристеночным образованием, а не холестериновым конкрементом; тактика зависит от размера и факторов риска неоплазии. |
Медикаментозное растворение не заменяет хирургическое лечение при осложнённой желчнокаменной болезни или высоком риске повторных приступов. Перед началом терапии оценивают количество, размер и состав камней, состояние желчного пузыря и желчных протоков. После достижения растворения необходим длительный ультразвуковой контроль, поскольку возможен рецидив камнеобразования. Наиболее подходящим для литолиза считается небольшой некальцинированный холестериновый конкремент при отсутствии воспаления и нарушения оттока желчи.