2) ацетилсалициловой кислоты
3) индометацина
4) парацетамола (+)
Парацетамол реже вызывает эрозивно-язвенные поражения желудка, поскольку в терапевтических дозах преимущественно реализует центральный анальгетический и жаропонижающий эффект, а его периферическое подавление циклооксигеназы выражено значительно слабее, чем у классических нестероидных противовоспалительных препаратов. Поэтому синтез гастропротективных простагландинов в слизистой оболочке желудка обычно сохраняется в большей степени. Не происходит также клинически значимого необратимого торможения функции тромбоцитов, характерного для ацетилсалициловой кислоты.
Диклофенак и индометацин блокируют циклооксигеназу, включая изоформу COX-1, участвующую в образовании простагландинов, поддерживающих секрецию слизи и бикарбоната, кровоток слизистой и процессы репарации. Снижение этих факторов защиты повышает восприимчивость эпителия к соляной кислоте и пепсину, что может приводить к эрозиям, язвам и желудочно-кишечному кровотечению. Ацетилсалициловая кислота дополнительно оказывает местное раздражающее действие и необратимо подавляет тромбоцитарную COX-1, поэтому даже низкие антиагрегантные дозы не исключают риска кровотечения.
Следовательно, парацетамол является предпочтительным анальгетиком у пациентов с повышенным риском НПВП-ассоциированной гастропатии, если отсутствуют противопоказания и не превышается суточная доза. Его относительная безопасность относится преимущественно к слизистой желудка и не означает полной безвредности: передозировка и сочетание с алкоголем могут вызвать тяжелое лекарственное поражение печени.
| Препарат или группа | Влияние на циклооксигеназу | Влияние на тромбоциты | Риск эрозивно-язвенной гастропатии | Ключевая особенность |
|---|---|---|---|---|
| Парацетамол | Преимущественно центральное действие; периферическое ингибирование выражено слабо в терапевтических дозах | Клинически значимого антиагрегантного эффекта обычно нет | Наиболее низкий среди перечисленных препаратов | Анальгетик и антипиретик, но не полноценный противовоспалительный препарат |
| Ацетилсалициловая кислота | Необратимо ингибирует COX-1, в том числе в слизистой желудка | Необратимо подавляет агрегацию тромбоцитов на срок их жизни | Высокий, включая низкие кардиологические дозы | Сочетает системное и местное раздражающее действие с повышением риска кровотечения |
| Диклофенак | Ингибирует COX-1 и COX-2, снижая синтез гастропротективных простагландинов | Влияние обратимое и менее продолжительное, чем у ацетилсалициловой кислоты | Повышенный | НПВП с риском диспепсии, эрозий, язв и желудочно-кишечного кровотечения |
| Индометацин | Выраженно подавляет COX-1 и COX-2 | Обратимо снижает функцию тромбоцитов | Высокий | Один из наиболее гастротоксичных НПВП; применяется с учетом профиля риска |
| НПВП-ассоциированная гастропатия | Дефицит простагландинов уменьшает секрецию слизи и бикарбоната, кровоток и регенерацию слизистой | Нарушение гемостаза усиливает последствия повреждения | Риск возрастает при сочетании нескольких факторов | Диагностически может проявляться эрозиями, язвами, кровотечением или быть малосимптомной |
Вероятность осложнений повышается при язвенной болезни в анамнезе, возрасте старше 65 лет, одновременном приеме глюкокортикостероидов, антикоагулянтов или других НПВП, а также при инфекции Helicobacter pylori. При необходимости назначения НПВП оценивают желудочно-кишечный и сердечно-сосудистый риск, используют минимальную эффективную дозу и рассматривают гастропротекцию ингибитором протонной помпы. Появление мелены, гематемезиса, прогрессирующей слабости или анемии требует срочного обследования, обычно с проведением эзофагогастродуоденоскопии.