2) анемии
3) надпеченочной желтухе
4) гипотиреозе
Щелочная фосфатаза (ЩФ) представлена преимущественно печёночной и костной изоформами. При костных метастазах, особенно остеобластического типа и при диффузном поражении скелета, активируются остеобласты, усиливаются процессы формирования костной ткани и высвобождение костной изоформы ЩФ в кровь. Поэтому значительное повышение показателя возможно при метастазах рака в кости; наиболее характерно это для опухолей предстательной железы, молочной железы и некоторых других солидных новообразований.
Выраженность повышения зависит от распространённости поражения и характера метастазов: при остеобластических очагах она обычно больше, тогда как при преимущественно остеолитических изменениях ЩФ может оставаться нормальной. Анемия сама по себе не вызывает резкого повышения ЩФ. Надпечёночная желтуха обусловлена усиленным гемолизом и сопровождается преимущественно ростом неконъюгированного билирубина без значимого холестаза, поэтому активность ЩФ обычно не увеличивается. При гипотиреозе костный обмен чаще замедлен, и выраженное повышение ЩФ для него нехарактерно.
Для определения источника гиперферментемии оценивают гамма-глутамилтрансферазу (ГГТ) или 5′-нуклеотидазу: их одновременное повышение с ЩФ указывает преимущественно на гепатобилиарный источник, а изолированное повышение ЩФ — на возможное поражение костей. Диагноз костных метастазов подтверждают с учётом клинических данных, уровня опухолевых маркеров, определения костной изоформы ЩФ и методов визуализации — КТ, МРТ, сцинтиграфии или ПЭТ/КТ.
| Состояние | Изменение ЩФ | ГГТ/5′-нуклеотидаза | Основной механизм и отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Остеобластические костные метастазы | Выраженное повышение, иногда многократное | Обычно не повышены | Активация остеобластов; возможны боли в костях, патологические переломы, очаги на сцинтиграфии или ПЭТ/КТ |
| Внепечёночная билиарная обструкция | Значительное повышение | Повышены параллельно | Холестаз; преобладание конъюгированного билирубина, расширение желчных протоков при визуализации |
| Инфильтративные заболевания печени и внутрипечёночный холестаз | Повышение различной степени | Чаще повышены | Поражение желчных канальцев или инфильтрация паренхимы; возможны зуд и холестатический профиль биохимии |
| Надпечёночная желтуха при гемолизе | Обычно нормальная | Обычно нормальны | Повышение неконъюгированного билирубина, ретикулоцитоз, снижение гаптоглобина; холестаз отсутствует |
| Анемия без поражения печени и костей | Как правило, нормальная | Нормальны | Анемия не является самостоятельной причиной выраженной гиперфосфатаземии |
| Гипотиреоз | Обычно нормальная или сниженная | Нормальна | Замедление костного ремоделирования; диагностически характерны повышение ТТГ и снижение свободного тироксина |
| Болезнь Педжета костей | Часто значительно повышена | Обычно не повышена | Локальное патологическое ремоделирование костной ткани; служит важным примером некардиального костного источника ЩФ |
Изолированное резкое повышение ЩФ у пациента с онкологическим заболеванием требует исключения костного метастатического поражения, но не является самостоятельным доказательством метастазов. При нормальной ГГТ целесообразно уточнить костную фракцию ЩФ и выполнить целенаправленное обследование скелета. При одновременном росте ЩФ и холестатических ферментов приоритет получают заболевания печени и желчных путей. Интерпретация результата должна учитывать возраст, беременность, функцию печени и наличие заболеваний костной ткани.