2) желтовато-цианотичной окраской кожи в области пупка (+)
3) резкой болезненностью у наружного края левой прямой мышцы живота
4) сглаженностью округлости в верхнем левом квадранте живота за счет атрофии подкожно-жировой клетчатки
Симптом Куллена–Грюнвальда представляет собой желтовато-цианотичное или геморрагическое окрашивание кожи вокруг пупка. При поражении поджелудочной железы он наиболее характерен для тяжелого острого, особенно геморрагического или некротизирующего, панкреатита, когда кровь и ферментативный экссудат распространяются по брюшине, фасциальным пространствам и связочному аппарату печени к околопупочной клетчатке. Поэтому правильным является вариант с описанием изменения цвета кожи в области пупка.
Изменение окраски связано с подкожной экхимозой — пропитыванием тканей кровью; желтоватый оттенок может отражать распад гемоглобина на более поздней стадии. Признак обычно появляется не в первые часы заболевания, а спустя 1–2 суток, и указывает на внутрибрюшное или забрюшинное кровоизлияние и тяжелое течение процесса. Он не является патогномоничным: аналогичные изменения возможны при гемоперитонеуме другой этиологии, разрыве аневризмы, травме живота или осложненной внематочной беременности, поэтому оценивается вместе с клиническими, лабораторными и лучевыми данными.
Пальпаторные симптомы панкреатита отражают иные механизмы: локальную болезненность в проекции железы, раздражение брюшины или напряжение мышц передней брюшной стенки. Они не следует путать с околопупочной экхимозой, которая является внешним проявлением геморрагического синдрома и распространения крови по тканевым плоскостям.
| Признак | Локализация | Основной механизм | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Куллена–Грюнвальда | Кожа вокруг пупка | Подкожная экхимоза вследствие внутрибрюшного кровоизлияния и распространения геморрагического экссудата | Признак тяжелого, часто геморрагического панкреатита; требует срочной оценки тяжести состояния |
| Грея–Тернера | Боковые поверхности живота и поясничные области | Выход крови в забрюшинную клетчатку с пропитыванием подкожных тканей | Внешний маркер забрюшинного кровоизлияния, возможный при деструктивном панкреатите |
| Мейо–Робсона | Левый реберно-позвоночный угол | Болезненность в зоне проекции хвоста поджелудочной железы | Поддерживает клиническое подозрение на панкреатит, но не обладает абсолютной специфичностью |
| Дежардена | Точка в эпигастрии, несколько правее средней линии | Болезненность в проекции головки поджелудочной железы | Используется при физикальном обследовании больного с предполагаемым поражением железы |
| Воскресенского | Эпигастрий, над проекцией аорты и поджелудочной железы | Ослабление или отсутствие пульсации брюшной аорты из-за воспалительного инфильтрата | Неспецифический признак острого панкреатита |
| Диагностическая верификация | Не ограничивается кожными и пальпаторными признаками | Сочетание характерной боли, повышения липазы/амилазы и данных визуализации | Для диагноза острого панкреатита обычно достаточно двух из трех критериев; тяжесть уточняют по органной недостаточности и КТ-признакам |
Обнаружение симптома Куллена–Грюнвальда требует оценки гемодинамики, общего анализа крови, концентрации липазы, показателей коагуляции и функции органов. Для выявления некроза, жидкостных скоплений и внутрибрюшного кровотечения применяют ультразвуковое исследование и, при необходимости, контрастную компьютерную томографию. Отсутствие этого симптома не исключает панкреатит, поскольку его чувствительность невысока. Выраженная околопупочная экхимоза, напротив, является неблагоприятным клиническим маркером и поводом для интенсивного наблюдения.