2) кардиоспазмом
3) дивертикулом (+)
4) грыжей пищеводного отверстия диафрагмы
Дивертикул пищевода — это мешковидное выпячивание его стенки, сообщающееся с просветом и выстланное слизистой оболочкой, обычно морфологически сходной с нормальной слизистой пищевода. Дивертикулы бывают врождёнными и приобретёнными. При истинном дивертикуле в его стенке присутствуют все слои пищеводной стенки, а при ложном выпячивание формируется преимущественно слизистой и подслизистой оболочками через дефект мышечного слоя.
Клинические проявления зависят от локализации и размеров образования. Для гипофарингеального дивертикула Ценкера характерны дисфагия, регургитация непереваренной пищи, неприятный запах изо рта, кашель и поперхивание; при крупных дивертикулах возможно формирование аспирационных осложнений. Основным методом выявления является рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым или бариевым контрастом, при котором определяется мешковидное образование, заполняющееся через узкую или широкую шейку. Эндоскопия уточняет состояние слизистой, но при крупных дивертикулах требует осторожности из-за риска попадания эндоскопа в его полость и травматизации стенки.
Рубцовая стриктура вызывает фиксированное концентрическое сужение просвета, кардиоспазм (современный термин — ахалазия кардии) сопровождается нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера и расширением пищевода, а грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет собой смещение части желудка через диафрагмальное отверстие. Ни одно из этих состояний не формирует локальный слепой мешок, выстланный слизистой и имеющий самостоятельную полость.
| Состояние | Анатомический субстрат | Основной диагностический признак | Типичные проявления |
|---|---|---|---|
| Дивертикул пищевода | Мешковидное выпячивание стенки с сообщением с просветом; может быть истинным или ложным | Контрастное заполнение слепого мешка через устье на эзофагограмме | Дисфагия, регургитация, задержка пищи, кашель, неприятный запах изо рта |
| Дивертикул Ценкера | Пульсионный ложный дивертикул в области глоточно-пищеводного перехода через зону слабости мышц | Заднее выпячивание в верхнем отделе пищевода при рентгеноскопии | Дисфагия, срыгивание ранее принятой пищи, аспирация, булькающий звук в области шеи |
| Рубцовое сужение пищевода | Фиброзное концентрическое уменьшение просвета после воспаления, рефлюкса, химического или лучевого повреждения | Стойкий участок стеноза без формирования отдельной полости | Прогрессирующая дисфагия преимущественно для твёрдой пищи |
| Ахалазия кардии | Нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера и перистальтики пищевода | Манометрия: отсутствие нормальной релаксации сфинктера; рентгенологически — сужение типа птичьего клюва | Дисфагия для твёрдой и жидкой пищи, регургитация, похудение, расширение пищевода |
| Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Перемещение части желудка, а иногда и абдоминального отдела пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы | Выявление желудочной складчатой слизистой выше диафрагмы при эндоскопии или контрастном исследовании | Изжога, регургитация, боли за грудиной, симптомы гастроэзофагеального рефлюкса |
| Дупликационная киста пищевода | Замкнутое кистозное образование рядом с пищеводом, не сообщающееся с его просветом | Объёмное образование по данным эндосонографии или КТ без заполнения контрастом из просвета | Часто бессимптомное течение; при больших размерах — дисфагия или компрессия дыхательных путей |
Тактика лечения определяется размером дивертикула, его локализацией и выраженностью симптомов. Небольшие бессимптомные образования обычно наблюдают и рекомендуют тщательно пережёвывать пищу, тогда как симптомные дивертикулы требуют эндоскопического или хирургического устранения сообщения с пищеводом и коррекции нарушений моторики. При дивертикуле Ценкера часто применяют эндоскопическую септотомию или крикофарингеальную миотомию. Важно своевременно оценивать риск аспирации, воспаления дивертикула и задержки пищевых масс.