2) в зависимости от уровней общего холестерина
3) сразу после установления диагноза (+)
4) в зависимости от уровней липопротеинов низкой плотности
Ишемическая болезнь сердца относится к клинически манифестному атеросклеротическому сердечно-сосудистому заболеванию и сама по себе является показанием к вторичной профилактике. Поэтому статин назначают сразу после установления диагноза, не откладывая лечение до получения повторных липидограмм или достижения определённого уровня общего холестерина. Предпочтение отдают высокоинтенсивной терапии максимально переносимой дозой препарата, поскольку снижение концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) уменьшает риск инфаркта миокарда, ишемического инсульта, повторной реваскуляризации и сердечно-сосудистой смерти.
Механизм действия статинов связан с ингибированием печёночного фермента ГМГ-КоА-редуктазы. В результате увеличивается экспрессия рецепторов к ЛПНП на гепатоцитах и усиливается удаление атерогенных частиц из кровотока. При ИБС терапевтическая цель определяется не исходным уровнем общего холестерина, а необходимостью достижения целевого уровня ЛПНП и его существенного снижения относительно исходного значения; нормальный или лишь умеренно повышенный холестерин не исключает выраженного остаточного риска.
Семейная гиперхолестеринемия является отдельным основанием для назначения статинов, но не ограничивает показания к ним. Перед началом лечения оценивают возможные противопоказания, лекарственные взаимодействия и исходные показатели липидного профиля, трансаминаз, а при наличии факторов риска миопатии — креатинкиназы. Получение лабораторных результатов важно для последующего контроля эффективности и безопасности, однако при подтверждённой ИБС не должно необоснованно задерживать начало терапии.
| Клиническая ситуация или показатель | Медицинское значение | Тактика |
|---|---|---|
| Установленная ИБС, включая хронический коронарный синдром и перенесённый острый коронарный синдром | Манифестное атеросклеротическое заболевание; пациент относится к группе очень высокого сердечно-сосудистого риска | Статин назначают как обязательную вторичную профилактику независимо от исходного уровня холестерина |
| Начало лечения | Наибольшая польза достигается при раннем воздействии на атерогенную дислипидемию | Терапию начинают сразу после подтверждения диагноза и исключения клинически значимых противопоказаний |
| Общий холестерин | Суммарный показатель не отражает полностью содержание наиболее атерогенной фракции и не используется как единственный критерий назначения | Не следует откладывать статин или отказываться от него только из-за невысокого уровня общего холестерина |
| Холестерин ЛПНП | Основной причинный атерогенный липопротеин и главный параметр оценки эффективности гиполипидемической терапии | После начала лечения контролируют достижение индивидуальной целевой концентрации и снижение ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, если это применимо |
| Семейная гиперхолестеринемия | Наследственное нарушение клиренса ЛПНП с ранним и высоким риском атеросклероза | Усиливает необходимость интенсивной терапии, но не является условием для назначения статина при ИБС |
| Непереносимость или противопоказания к статинам | Ограничивают применение конкретного препарата или дозы, но не отменяют потребность в снижении ЛПНП | Используют максимально переносимую дозу, другой статин или комбинацию с эзетимибом и другими гиполипидемическими средствами по показаниям |
Таким образом, при любой форме подтверждённой ИБС статин является базовой частью медикаментозной терапии и вторичной профилактики. Лечение должно продолжаться длительно, обычно пожизненно, при регулярной оценке приверженности и липидного ответа. Если целевой уровень ЛПНП не достигнут, интенсивность терапии повышают или добавляют нестатиновый препарат. Контроль липидного профиля после начала лечения позволяет своевременно скорректировать тактику, но не заменяет принципа раннего назначения.