2) ПЕРфоРАцией
3) пенетРАцией
4) малигнизацией
Стресс-индуцированные поражения слизистой оболочки желудка возникают у пациентов в критическом состоянии на фоне шока, сепсиса, тяжелой травмы, обширных ожогов, дыхательной недостаточности или коагулопатии. Основой патогенеза является снижение спланхнической перфузии и ишемия слизистой, истощение продукции слизи и бикарбонатов, нарушение эпителиального восстановления и усиление повреждающего действия соляной кислоты. В результате формируются множественные поверхностные эрозии и острые язвенные дефекты, которые преимущественно повреждают сосуды слизистой и подслизистого слоя.
Поэтому наиболее частым клинически значимым проявлением является острое или скрытое желудочно-кишечное кровотечение: рвота кровью или содержимым типа кофейной гущи , мелена, падение гемоглобина, тахикардия и признаки гиповолемии. Диагноз уточняют при эзофагогастродуоденоскопии, выявляя эрозии, острые язвы и эндоскопические признаки продолжающегося либо недавно состоявшегося кровотечения. Перфорация при стрессовых язвах встречается значительно реже, поскольку поражения обычно поверхностные и не успевают сформировать плотный фиброзный инфильтрат.
Пенетрация и малигнизация для стрессовых язв нехарактерны. Пенетрация свойственна длительно существующим хроническим язвам с распространением дефекта в соседний орган, а злокачественное перерождение относится главным образом к отдельным хроническим язвенным или опухолевым процессам и не является типичным исходом острого стрессового поражения. Таким образом, сочетание критического состояния пациента, острых множественных дефектов слизистой и признаков кровопотери поддерживает диагноз стресс-индуцированной язвенной болезни.
| Признак или осложнение | Характеристика при стресс-индуцированном поражении | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Локальные факторы риска | Шок, сепсис, ожоги, тяжелая травма, искусственная вентиляция легких, коагулопатия, внутричерепная катастрофа | Указывают на стрессовое повреждение слизистой в условиях системной гипоперфузии |
| Эндоскопическая картина | Множественные поверхностные эрозии, острые язвенные дефекты, геморрагические пятна, иногда диффузное пропитывание слизистой кровью | Подтверждает острый характер поражения; необходимо оценить наличие стигматов кровотечения |
| Кровотечение | Скрытая кровопотеря или явное кровотечение с меленой, гематемезисом, анемией и гемодинамической нестабильностью | Наиболее частое и клинически значимое осложнение; при эндоскопии возможны струйное кровотечение, видимый сосуд или фиксированный сгусток |
| Перфорация | Редкое осложнение, связанное с глубоким проникновением язвенного дефекта через все слои стенки желудка | Проявляется внезапной болью, симптомами раздражения брюшины и свободным газом в брюшной полости |
| Пенетрация | Не является типичным проявлением острых стрессовых язв | Более характерна для хронической язвенной болезни при распространении дефекта в поджелудочную железу, печень или другие соседние органы |
| Малигнизация | Не свойственна стрессовым язвам как острым ишемическим поражениям | При подозрении на опухолевый процесс требуется биопсия краев и дна язвы, однако это уже дифференциально-диагностическая задача |
| Критерий клинически значимого кровотечения | Явное желудочно-кишечное кровотечение в сочетании с гипотензией, тахикардией, снижением гемоглобина или необходимостью гемотрансфузии | Определяет срочность эндоскопического гемостаза и интенсивность мониторинга |
Лечение начинают со стабилизации гемодинамики, коррекции гипоксии и нарушений свертывания, после чего выполняют срочную эндоскопию при продолжающемся или клинически значимом кровотечении. Эндоскопический гемостаз проводят при наличии активного кровотечения или стигматов высокого риска, обычно с последующим назначением ингибитора протонной помпы. Профилактическая кислотосупрессия показана прежде всего пациентам отделений интенсивной терапии с высоким риском стрессового кровотечения, а не всем госпитализированным больным.