2) лекарственной терапии
3) хирургического лечения (+)
4) динамического наблюдения
Симптомная киста или псевдокиста поджелудочной железы является показанием к активному инвазивному лечению, поскольку наличие боли, раннего насыщения, рвоты, механической желтухи или признаков сдавления желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных протоков свидетельствует о клинически значимом осложнении хронического панкреатита. Псевдокиста представляет собой ограниченное скопление панкреатического секрета, окружённое фиброзной стенкой без эпителиальной выстилки; её сохранение нередко связано с нарушением проходимости или разрывом протока поджелудочной железы.
Консервативная терапия может уменьшать боль и внешнесекреторную недостаточность, но не устраняет сформированную симптомную полость и её механическое воздействие. Динамическое наблюдение допустимо преимущественно при небольших бессимптомных образованиях без признаков инфицирования, кровотечения, обструкции или прогрессирующего увеличения. При появлении симптомов возрастает риск нагноения, разрыва, кровотечения из псевдоаневризмы и компрессии соседних органов, поэтому требуется дренирование либо резекционное вмешательство.
В формулировке теста хирургическое лечение следует понимать как активную интервенционную тактику. В современной практике при зрелой неосложнённой псевдокисте, прилежащей к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, предпочтительно эндоскопическое дренирование под контролем эндосонографии; хирургическое внутреннее дренирование или резекция применяются при невозможности эндоскопического доступа, рецидиве, выраженных изменениях панкреатического протока, осложнениях либо подозрении на кистозную опухоль.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительный подход |
|---|---|---|
| Бессимптомная псевдокиста | Нет боли, обструкции, инфицирования и увеличения образования | Динамическое наблюдение с визуализационным контролем |
| Симптомная зрелая псевдокиста | Боль, раннее насыщение, тошнота, рвота, компрессия соседних органов | Эндоскопическое или хирургическое внутреннее дренирование |
| Инфицированная псевдокиста | Лихорадка, интоксикация, лейкоцитоз, газ в полости по данным КТ | Антибактериальная терапия в сочетании с дренированием |
| Кровотечение в полость | Снижение гемоглобина, желудочно-кишечное кровотечение, псевдоаневризма | Ангиографическая эмболизация с последующим хирургическим контролем по показаниям |
| Обструкция панкреатического протока | Сообщение с протоком, стриктура, конкременты, рецидивирование полости | Эндоскопическая коррекция протока либо хирургическая операция |
| Подозрение на кистозную опухоль | Эпителиальная выстилка, солидный компонент, узелки стенки, отсутствие типичного анамнеза панкреатита | Эндосонография, исследование содержимого и хирургическая резекция по показаниям |
| Неэффективность или невозможность эндоскопического дренирования | Неблагоприятная анатомия, множественные полости, рецидив, осложнения | Хирургическое дренирование или резекция поджелудочной железы |
Перед вмешательством необходимо подтвердить характер образования с помощью контрастной КТ, МРТ/МР-холангиопанкреатографии или эндоскопической ультрасонографии. Размер полости сам по себе не является абсолютным основанием для операции: решающее значение имеют симптомы, осложнения, динамика и анатомические взаимоотношения. Выбор метода проводится совместно гастроэнтерологом, эндоскопистом, хирургом и специалистом по лучевой диагностике. Таким образом, при симптомном течении пассивное наблюдение уступает место дренирующему или резекционному лечению.