2) глютеновой энтеропатии
3) псевдомембранозного колита (+)
4) синдрома раздраженного кишечника
Псевдомембранозный колит — наиболее характерное клиническое проявление инфекции, вызванной Clostridioides difficile, обычно после антибиотикотерапии, госпитализации или других факторов, нарушающих кишечную микробиоту. Токсины A и B повреждают энтероциты, повышают проницаемость слизистой и вызывают выраженное нейтрофильное воспаление; формируются фибринозно-некротические наложения — псевдомембраны. При тяжёлом течении воспаление распространяется на всю толщу кишечной стенки, нарушает моторику и способствует развитию пареза и дилатации ободочной кишки.
Токсический мегаколон представляет собой острое, не обусловленное механической обструкцией расширение толстой кишки, обычно диаметром не менее 6 см, сочетающееся с признаками системной интоксикации. Для него характерны лихорадка, тахикардия, выраженный лейкоцитоз, анемия, обезвоживание, электролитные нарушения, артериальная гипотензия или нарушение сознания. Глубокое язвенно-некротическое поражение и повышение внутрипросветного давления могут привести к истончению стенки и перфорации с развитием перитонита, поэтому псевдомембранозный колит является потенциально жизнеугрожающим заболеванием.
Диагноз инфекции C. difficile устанавливают при наличии клинически значимой диареи и выявлении токсигенного возбудителя или его токсинов в образце неоформленного стула; эндоскопическое обнаружение псевдомембран требуется не всегда. При подозрении на токсический мегаколон выполняют обзорную рентгенографию или КТ, оценивая диаметр кишки и признаки перфорации, однако колоноскопия при выраженной дилатации может повысить риск повреждения стенки. Синдром избыточного бактериального роста, глютеновая энтеропатия и синдром раздражённого кишечника не вызывают типичного острого трансмурального воспаления с токсической дилатацией и перфорацией толстой кишки.
| Состояние | Ключевые диагностические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Инфекция C. difficile | Неоформленный стул, обычно не менее 3 эпизодов за 24 часа, выявление токсигенного возбудителя методом NAAT или токсина в кале | Основа псевдомембранозного колита; тяжесть оценивают по системным проявлениям и органной дисфункции |
| Тяжёлая инфекция | Часто используют критерии: лейкоциты ≥15 × 109/л и/или креатинин >1,5 мг/дл; возможны лихорадка и выраженная боль | Высокий риск прогрессирования до фульминантного колита, необходима срочная терапия и наблюдение |
| Фульминантный псевдомембранозный колит | Артериальная гипотензия или шок, кишечная непроходимость вследствие пареза, токсический мегаколон, полиорганная дисфункция | Требует интенсивной терапии, консультации хирурга и лечения препаратами против C. difficile |
| Токсический мегаколон | Дилатация толстой кишки обычно ≥6 см без механической обструкции плюс признаки системной токсичности | Опасен ишемией, некрозом, сепсисом и перфорацией; необходимы динамическая визуализация и хирургическая настороженность |
| Перфорация толстой кишки | Внезапное усиление боли, симптомы раздражения брюшины, свободный газ в брюшной полости на КТ или рентгенограмме, нарастающий сепсис | Абсолютное показание к неотложной хирургической оценке и санации источника инфекции |
| Синдром раздражённого кишечника и синдром избыточного бактериального роста | Функциональные или преимущественно мальабсорбционные симптомы без выраженного лейкоцитоза, системной интоксикации и воспалительной деструкции стенки кишки | Не являются типичными причинами токсического мегаколона и перфорации |
| Глютеновая энтеропатия | Иммунно-опосредованное поражение слизистой тонкой кишки, атрофия ворсинок, положительные антитела к тканевой трансглутаминазе и эндомизию | Не вызывает характерного острого токсического расширения толстой кишки; осложнения имеют иной механизм |
При тяжёлом и фульминантном течении применяют препараты, активные против C. difficile, прежде всего ванкомицин внутрь или фидаксомицин; при фульминантной инфекции учитывают добавление внутривенного метронидазола и введение ванкомицина через назогастральный зонд или ректально при илеусе. Лоперамид и другие средства, угнетающие моторику кишечника, при подозрении на тяжёлый колит не используют. При токсическом мегаколоне, ухудшении состояния или перфорации требуется ранняя консультация хирурга, поскольку промедление повышает риск септического шока и летального исхода.