2) лимфогранулематоз
3) болезнь Уиппла
4) карциноид (+)
Наиболее вероятен карциноидный синдром, обусловленный гормонально активной нейроэндокринной опухолью, чаще происходящей из тонкой кишки. Опухолевые клетки выделяют серотонин, гистамин, тахикинины и другие вазоактивные медиаторы; при поступлении их в системный кровоток возникают приступообразная гиперемия лица и ощущение жара, кишечная гипермоторика с водянистой диареей и схваткообразными болями, тахикардия. Эпизоды удушья связаны с бронхоспазмом, который также может провоцироваться медиаторами опухоли.
Карциноидный синдром чаще развивается при метастазах нейроэндокринной опухоли в печень, когда печёночная инактивация серотонина становится недостаточной; аналогичная симптоматика возможна при первичной опухоли бронхолёгочной локализации. Основным биохимическим критерием служит повышение экскреции 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ГИУК) в суточной моче либо уровня 5-ГИУК в плазме. Для поиска первичного очага и распространённости заболевания применяют КТ или МРТ, эндоскопические методы и ПЭТ/КТ с радиомеченными аналогами соматостатина.
| Признак | Карциноидная опухоль и синдром | Болезнь Уиппла | Лимфопролиферативные заболевания |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Секреция серотонина и других медиаторов нейроэндокринной опухолью | Инфекция Tropheryma whipplei с поражением слизистой тонкой кишки | Опухолевая пролиферация лимфоидных клеток |
| Диарея | Секреторная, нередко приступообразная, обусловлена гипермоторикой кишечника | Хроническая, часто с мальабсорбцией, стеатореей и снижением массы тела | Не является ведущим специфическим проявлением; возможна при поражении кишечника |
| Приливы и гиперемия лица | Типичный результат воздействия серотонина, гистамина и вазоактивных пептидов | Не характерны | Не характерны; лихорадка обычно не имеет приступообразного вазомоторного характера |
| Приступы удушья | Возможен медиатор-индуцированный бронхоспазм | Не являются типичным симптомом | Возможны при массивном поражении грудной клетки, но не вследствие карциноидных медиаторов |
| Лабораторная верификация | Повышение 5-ГИУК; хромогранин А может быть вспомогательным, но неспецифичен | ПЦР или иммуногистохимическое выявление Tropheryma whipplei в биоптате | Общий анализ крови, иммунofenотипирование, биопсия лимфатического узла или поражённого органа |
| Ключевой принцип лечения | Удаление опухоли или циторедукция, аналоги соматостатина; при резистентной диарее возможен телотристат | Длительная антибактериальная терапия с проникновением в ЦНС | Специфическая химио-, иммуно- или таргетная терапия по гистологическому типу |
Длительно существующий избыток серотонина может привести к карциноидной болезни сердца с фиброзным поражением преимущественно правых клапанов, поэтому при подтверждённом синдроме оценивают клапанный аппарат сердца и функцию правого желудочка. Перед биопсией, операцией или другой инвазивной процедурой важно учитывать риск карциноидного криза и проводить профилактику аналогами соматостатина по клиническим показаниям. Дифференциальную диагностику приливов и диареи проводят также с феохромоцитомой, медуллярным раком щитовидной железы, воспалительными заболеваниями кишечника и лекарственными причинами.