2) узловатую эритему (+)
3) летучий артрит
4) малую хорею
Отмеченный вариант верен: узловатая эритема не относится к типичным проявлениям острой ревматической лихорадки и не входит в диагностические критерии Джонса. Острая ревматическая лихорадка представляет собой иммуновоспалительное осложнение инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A; ее основные проявления связаны с перекрестной иммунной реакцией на ткани сердца, суставов, кожи и центральной нервной системы.
Узловатая эритема является разновидностью септального панникулита и проявляется болезненными плотными красноватыми узлами преимущественно на передней поверхности голеней. Она может возникать после стрептококковой инфекции, но не обладает достаточной специфичностью для диагностики ревматической лихорадки и чаще рассматривается как неспецифическая реакция при инфекциях, саркоидозе, воспалительных заболеваниях кишечника, лекарственной гиперчувствительности и других состояниях.
Необходимо отличать узловатую эритему от erythema marginatum — кольцевидной, обычно незудящей, быстро исчезающей сыпи на туловище и проксимальных отделах конечностей, которая относится к большим критериям Джонса. К другим большим критериям относятся кардит, мигрирующий полиартрит, малая хорея и подкожные узелки. Для первичного эпизода диагноз обычно основывается на наличии доказательств недавней стрептококковой инфекции в сочетании с двумя большими либо одним большим и двумя малыми критериями.
| Проявление | Клиническая характеристика | Значение в критериях Джонса |
|---|---|---|
| Кардит | Вальвулит, мио- и перикардит; возможны шум регургитации, сердечная недостаточность, эхокардиографические признаки поражения клапанов | Большой критерий; учитывается также субклинический кардит, выявленный при эхокардиографии |
| Мигрирующий артрит | Преимущественное поражение крупных суставов с быстрым переходом воспаления с одного сустава на другой | Большой критерий; диагностическая значимость зависит от эпидемиологической категории риска |
| Малая хорея Сиденгама | Непроизвольные неритмичные движения, мышечная гипотония, эмоциональная лабильность и нарушения координации | Большой критерий |
| Кольцевидная эритема | Бледно-розовые кольцевидные элементы с просветлением в центре, чаще на туловище и проксимальных конечностях, без выраженного зуда | Большой критерий; это проявление не следует смешивать с узловатой эритемой |
| Подкожные узелки | Мелкие плотные безболезненные образования над разгибательными поверхностями, суставами или остистыми отростками; чаще сочетаются с тяжелым кардитом | Большой критерий |
| Узловатая эритема | Болезненные подкожные узлы на голенях вследствие воспаления жировой клетчатки; клинически неспецифична | Не является большим или малым критерием Джонса |
| Диагностическая схема | Признаки недавней инфекции стрептококком группы A плюс сочетание клинических критериев при исключении альтернативных причин | Для первичного эпизода: два больших либо один большой и два малых критерия |
Обнаружение узловатой эритемы у пациента после ангины может служить поводом для поиска недавней стрептококковой инфекции, но само по себе не подтверждает острую ревматическую лихорадку. При подозрении на заболевание необходима оценка воспалительных маркеров, серологических признаков стрептококковой инфекции и эхокардиография, поскольку кардит может протекать субклинически. После подтверждения диагноза важны эрадикация стрептококка и вторичная антибиотикопрофилактика для предупреждения рецидивов и прогрессирования клапанного поражения.