2) инфаркт миокарда
3) глаукома
4) синусовая брадикардия (+)
Синусовая брадикардия является противопоказанием к назначению β-адреноблокаторов, особенно при выраженном снижении частоты сердечных сокращений, наличии головокружения, пресинкопальных состояний, обмороков или артериальной гипотензии. Препараты этой группы блокируют β1-адренорецепторы синусового узла и миокарда, вследствие чего уменьшают автоматизм, частоту сердечных сокращений и скорость атриовентрикулярного проведения. На фоне исходной брадикардии это может привести к критическому урежению ритма, паузам, развитию атриовентрикулярной блокады и снижению сердечного выброса.
Практически значимой обычно считают частоту сердечных сокращений менее 50 уд/мин, однако решение зависит от выраженности брадикардии, симптомов, данных электрокардиографии и клинической ситуации. Перед назначением препарата оценивают ритм, интервалы и наличие нарушений проводимости; при синдроме слабости синусового узла или атриовентрикулярной блокаде β-адреноблокаторы противопоказаны без функционирующего электрокардиостимулятора. Бессимптомная умеренная брадикардия не всегда является абсолютным противопоказанием, но требует осторожности, уменьшения дозы или выбора альтернативной терапии.
Артериальная гипертензия и инфаркт миокарда, напротив, относятся к состояниям, при которых β-адреноблокаторы могут применяться при отсутствии противопоказаний: они снижают частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и потребность сердца в кислороде. Глаукома также не является общим противопоказанием: некоторые β-адреноблокаторы, например тимолол, применяются местно для снижения внутриглазного давления. Поэтому в представленном задании правильным является вариант, связанный с исходным урежением синусового ритма.
| Состояние | Возможность назначения β-адреноблокатора | Обоснование |
|---|---|---|
| Выраженная синусовая брадикардия | Противопоказан или требует значительной осторожности | Усиление отрицательного хронотропного эффекта может вызвать симптомную брадикардию, паузы и снижение сердечного выброса. |
| Синдром слабости синусового узла | Обычно противопоказан без электрокардиостимулятора | Блокада β1-рецепторов дополнительно подавляет автоматизм синусового узла и может провоцировать синусовые паузы. |
| Атриовентрикулярная блокада II–III степени | Противопоказан без постоянной электрокардиостимуляции | Препарат замедляет проведение через AV-узел и способен усугубить блокаду вплоть до асистолии. |
| Артериальная гипертензия | Может применяться по показаниям | Снижение сердечного выброса и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы способствует уменьшению артериального давления. |
| Инфаркт миокарда | Может применяться у гемодинамически стабильных пациентов | Уменьшение частоты сокращений и потребности миокарда в кислороде снижает ишемию и риск аритмий; препарат не назначают при шоке, острой декомпенсации сердечной недостаточности и выраженной брадикардии. |
| Открытоугольная глаукома | Не является общим противопоказанием | Местные β-адреноблокаторы уменьшают продукцию внутриглазной жидкости и используются для снижения внутриглазного давления; учитывают риск системной брадикардии и бронхоспазма. |
| Бронхиальная астма | Неселективные препараты противопоказаны; кардиоселективные требуют осторожности | Блокада β2-рецепторов бронхов может вызвать бронхоспазм, особенно при использовании высоких доз и неселективных средств. |
При выявлении брадикардии необходимо установить её причину: лекарственная терапия, гипотиреоз, ишемия миокарда, нарушение функции синусового узла или повышенный тонус блуждающего нерва. Безопасность назначения определяется не только числом сокращений в минуту, но и наличием симптомов, нарушений проводимости и гемодинамической нестабильности. Если β-адреноблокатор необходим по жизненным показаниям, рассматривают коррекцию обратимых причин и кардиологический мониторинг. При передозировке возможны выраженная брадикардия и гипотензия; применяют отмену препарата, атропин, глюкагон и другие методы интенсивной терапии по клинической ситуации.