2) интерферон-альфа + эссенциале
3) ингибиторы протеазы + ингибиторы полимеразы (+)
4) рибавирин + интерферон-гамма
Отмеченный вариант отражает современный принцип лечения хронического вирусного гепатита C — применение прямых противовирусных препаратов (ПППД), воздействующих непосредственно на белки вируса. Ингибиторы протеазы NS3/4A нарушают расщепление вирусного полипротеина и созревание инфекционных частиц, а ингибиторы РНК-зависимой РНК-полимеразы NS5B подавляют синтез вирусной РНК. Комбинация препаратов с различными мишенями обеспечивает высокую частоту устойчивого вирусологического ответа и снижает риск формирования лекарственной устойчивости.
В современной практике используются также схемы с ингибиторами белка NS5A, поэтому конкретный режим подбирают с учётом генотипа, наличия цирроза, предшествующего лечения, лекарственных взаимодействий и функции почек. Для генотипа 1 применяются пероральные безинтерфероновые комбинации, обычно ограниченной продолжительности. Интерферон-альфа, рибавирин и гепатопротекторы не являются стандартом первой линии: интерферон обладает значительной токсичностью и меньшей эффективностью, рибавирин не используют изолированно, а гепатопротекторы не подавляют репликацию HCV.
До начала терапии подтверждают наличие активной инфекции методом определения РНК HCV, оценивают степень фиброза или цирроза, функцию печени, вирусную нагрузку и возможные лекарственные взаимодействия. Особое значение имеет исключение декомпенсированного цирроза, поскольку ингибиторы протеазы противопоказаны или ограниченно применяются при выраженной печёночной недостаточности. Эффективность лечения оценивают по достижению устойчивого вирусологического ответа — неопределяемой РНК HCV через 12 недель после завершения терапии.
| Мишень или подход | Представители | Механизм действия | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Протеаза NS3/4A | Глекапревир, грацопревир | Блокируют расщепление вирусного полипротеина и созревание вирусных белков | Высокая противовирусная активность; требуют осторожности при циррозе с декомпенсацией |
| Полимераза NS5B, нуклеозидный ингибитор | Софосбувир | Вызывает преждевременное прекращение синтеза вирусной РНК | Один из основных компонентов безинтерфероновых схем, активен против разных генотипов |
| Полимераза NS5B, ненуклеозидные ингибиторы | Дасабувир и препараты аналогичного класса | Изменяют конформацию NS5B и подавляют её ферментативную активность | Использование ограничено особенностями схем, генотипом и лекарственной доступностью |
| Белок NS5A | Велпатасвир, пибрентасвир, ледипасвир, элбасвир | Нарушают сборку вирусного репликационного комплекса и образование вирионов | Часто входят в современные фиксированные комбинации; важен риск резистентности |
| Интерферон-альфа и рибавирин | Исторические схемы лечения | Неспецифическая стимуляция противовирусного ответа и подавление репликации | Не являются стандартной первой линией при доступности ПППД из-за меньшей эффективности и большей токсичности |
| Критерий эффективности | РНК HCV через 12 недель после терапии | Отсутствие определяемой РНК HCV свидетельствует об устойчивом вирусологическом ответе | Используется для подтверждения элиминации вируса; антитела anti-HCV при этом могут сохраняться |
Современное лечение гепатита C основано не на иммуномодуляции, а на прямом подавлении жизненного цикла вируса. Выбор схемы должен соответствовать актуальным клиническим рекомендациям и учитывать стадию заболевания печени. После достижения устойчивого вирусологического ответа при циррозе необходимо продолжать наблюдение из-за сохраняющегося риска гепатоцеллюлярной карциномы. Перенесённая инфекция не формирует надёжного иммунитета, поэтому возможна повторная инфекция HCV.