2) баллонная ангиопластика режущим баллоном
3) имплантация голометаллического стента
4) имплантация стента с лекарственным покрытием (+)
При рестенозе голометаллического стента предпочтительно выполнить имплантацию стента с лекарственным покрытием (DES), если анатомия поражения и клиническая ситуация позволяют. Рестеноз обычно обусловлен гиперплазией неоинтимы — разрастанием гладкомышечных клеток и внеклеточного матрикса внутри ранее имплантированного стента. Антипролиферативное покрытие DES, содержащее, например, эверолимус или зотаролимус, подавляет пролиферацию клеток и снижает вероятность повторного рестеноза.
Диагноз клинически значимого рестеноза устанавливают при наличии симптомов ишемии или объективных признаков ишемии в сочетании с сужением просвета более 50% по данным коронарографии. Для уточнения механизма рестеноза и выбора тактики могут применяться внутрисосудистое ультразвуковое исследование или оптическая когерентная томография: они выявляют недораскрытие стента, деформацию, перелом каркаса, неравномерную гиперплазию неоинтимы и поражение краёв стента.
Обычная баллонная ангиопластика и применение режущего баллона могут использоваться для подготовки поражения или при отдельных формах рестеноза, но сопровождаются большей вероятностью повторной гиперплазии при изолированном применении. Повторная имплантация голометаллического стента увеличивает металлическую нагрузку и риск рецидива, поэтому обычно не является оптимальной стратегией. В современной практике альтернативой DES у отдельных пациентов может быть баллон с лекарственным покрытием, однако среди представленных вариантов наиболее обоснованным является DES.
| Признак или метод | Клиническое значение | Практическая роль |
|---|---|---|
| Сужение просвета более 50% | Основной ангиографический критерий рестеноза | Оценивается совместно с симптомами и признаками ишемии |
| Фокальный рестеноз до 10 мм | Ограниченная гиперплазия внутри стента | Чаще имеет более благоприятный прогноз после эндоваскулярного лечения |
| Диффузный или пролиферативный рестеноз более 10 мм | Выраженная неоинтимальная гиперплазия, иногда с выходом за края стента | Требует тщательной оценки длины поражения и адекватного покрытия DES |
| Недораскрытие стента | Механический фактор, поддерживающий рестеноз и тромбоз | Выявляется преимущественно при IVUS или ОКТ; до имплантации нового стента необходима коррекция раскрытия |
| Баллонная ангиопластика без покрытия | Временно увеличивает просвет, но не подавляет пролиферацию неоинтимы | Характеризуется более высоким риском повторного рестеноза при монотерапии |
| Режущий баллон | Создаёт контролируемые насечки в фиброзной ткани | Может применяться для подготовки жёсткого или фиброзного поражения, но сам по себе не обеспечивает длительного антипролиферативного эффекта |
| Стент с лекарственным покрытием | Сочетает механическое поддержание просвета с локальным подавлением клеточной пролиферации | Предпочтительный вариант среди указанных при подходящей анатомии и возможности соблюдения двойной антитромбоцитарной терапии |
Выбор DES должен сопровождаться обеспечением полного раскрытия и прилегания стента, поскольку механические причины существенно повышают риск рецидива. При сложной анатомии необходимо оценить длину поражения, диаметр сосуда, состояние краёв ранее установленного стента и наличие кальциноза. После вмешательства требуется назначение антитромбоцитарной терапии в соответствии с типом вмешательства и индивидуальным риском кровотечений. Динамическое наблюдение особенно важно у пациентов с повторными эпизодами ишемии.