2) контрактуры, ограниченной дистальными суставами (+)
3) тотальной контрактуры
4) пареза конечности (снижение мышечной силы)
В отечественной клинической градации острой артериальной ишемии IIIА степень соответствует выраженному ишемическому повреждению мышц с формированием контрактуры, ограниченной дистальными суставами. Сначала фиксируются пальцы и голеностопный сустав, тогда как движения в более проксимальных суставах еще могут сохраняться. Механизм связан с критическим дефицитом кровотока, истощением энергетических запасов мышечной ткани, внутримышечным отеком и развитием ишемической мионекроза с укорочением мышечных волокон.
Контрактура отличается от пареза и паралича тем, что ограничивает не только активные, но и пассивные движения: конечность становится фиксированной в определенном положении. Парез отражает снижение мышечной силы, а паралич — полное отсутствие активных движений; эти признаки характеризуют преимущественно предшествующие стадии угрожающей ишемии. При IIIА степени ограничение движений еще не носит тотального характера, в отличие от IIIБ степени, при которой развивается распространенная контрактура всех основных суставов и вероятность сохранения конечности крайне мала.
Выявление ишемической контрактуры является критерием тяжелого нарушения жизнеспособности конечности и требует немедленной оценки сосудистого статуса. Помимо клинического осмотра, оценивают пульсацию, артериальный и венозный кровоток по ультразвуковой допплерографии, чувствительность, объем пассивных движений и признаки компартмент-синдрома. Решение о срочной реваскуляризации принимают после определения сохранности тканей; при восстановлении кровотока необходимо учитывать риск реперфузионного отека и синдрома мышечного ложа.
| Степень ишемии | Чувствительность | Двигательная функция | Ключевой клинический признак | Тактика и прогноз |
|---|---|---|---|---|
| I | Сохранена, возможны парестезии | Сохранена | Боль, бледность, похолодание конечности; пассивные движения свободны | Конечность жизнеспособна; требуется срочное выявление причины окклюзии и лечение |
| IIА | Умеренное снижение, преимущественно в области пальцев | Сохранена | Угрожающая, но еще компенсируемая ишемия | Необходима неотложная сосудистая оценка и ранняя реваскуляризация |
| IIБ | Более распространенное снижение или выпадение | Парез, снижение мышечной силы | Нарастающий двигательный дефицит без фиксированной контрактуры | Немедленная реваскуляризация, поскольку промедление ведет к необратимому повреждению |
| IIIА | Грубое расстройство или утрата чувствительности | Ограничение пассивных движений в дистальных суставах | Частичная ишемическая контрактура, обычно пальцев и голеностопного сустава | Тяжелое повреждение мышц; срочно оценивают возможность сохранения жизнеспособных тканей |
| IIIБ | Глубокая или тотальная анестезия | Тотальная контрактура | Фиксация конечности с распространением на проксимальные суставы | Обширный некроз; восстановление функции маловероятно, часто требуется ампутация |
Контрактура при острой ишемии имеет большее прогностическое значение, чем изолированное снижение мышечной силы. При ее появлении необходимо одновременно оценивать степень мышечного некроза, выраженность отека и риск системной реперфузионной реакции. После восстановления кровотока контролируют кислотно-основное состояние, уровень калия, креатинкиназу и признаки острого повреждения почек. Раннее распознавание перехода от пареза к фиксированной контрактуре позволяет своевременно определить границы жизнеспособных тканей и выбрать хирургическую тактику.