2) пальпируется в положении стоя
3) пальпируется на высоте вдоха
4) пальпируется при форсированном выдохе
В норме желчный пузырь при физикальном исследовании не пальпируется. Он расположен в ямке на нижней поверхности печени, имеет небольшой объём, мягкие стенки и обычно не выступает из-под края печени; поэтому при поверхностной и глубокой пальпации определяется преимущественно плотный край печени, но не сам орган.
Пальпируемый желчный пузырь чаще свидетельствует о его увеличении вследствие перерастяжения, воспаления или нарушения оттока желчи. Условия дыхания и положение тела могут влиять на смещение печени и доступность зоны исследования, однако сами по себе не делают нормальный желчный пузырь пальпируемым. Болезненность и задержка вдоха при надавливании в правом подреберье относятся к симптому Мёрфи и указывают на воспалительное поражение желчного пузыря, а не на нормальную физикальную картину.
Особое диагностическое значение имеет сочетание увеличенного безболезненного желчного пузыря с механической желтухой — симптом Курвуазье. Оно обычно связано с постепенной обструкцией дистального отдела общего желчного протока, например при опухоли головки поджелудочной железы или дистальной холангиокарциноме. Сам факт пальпации не является самостоятельным диагнозом и должен оцениваться вместе с болью, желтухой, данными лабораторных и инструментальных исследований.
| Состояние | Пальпация желчного пузыря | Ключевые признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Норма | Не пальпируется | Нет боли в правом подреберье, отсутствуют желтуха и признаки холестаза | Физиологическая физикальная картина |
| Острый холецистит | Обычно не пальпируется или определяется болезненное образование | Положительный симптом Мёрфи, локальная болезненность, лихорадка | Признаки воспаления стенки желчного пузыря |
| Водянка желчного пузыря | Может пальпироваться как увеличенное образование | Растяжение пузыря слизью или застойным содержимым, боль может отсутствовать | Следствие длительной обструкции пузырного протока |
| Симптом Курвуазье | Увеличенный, чаще безболезненный желчный пузырь | Сочетание с механической желтухой и расширением желчных протоков | Подозрение на обструкцию дистального общего желчного протока, нередко опухолевую |
| Желчнокаменная болезнь без выраженной дилатации | Обычно не пальпируется | Приступообразная боль, возможна желчная колика, между приступами осмотр может быть нормальным | Наличие конкрементов не означает обязательного увеличения пузыря |
| Поражение печени или объемное образование брюшной полости | Может ошибочно восприниматься как пальпируемый желчный пузырь | Изменение положения печени, неоднородность или плотность образования | Требует дифференциации с гепатомегалией и другими пальпируемыми структурами |
Физикальное исследование желчного пузыря имеет ориентировочное значение и не заменяет ультразвуковое исследование. При подозрении на обструкцию оценивают общий билирубин с фракциями, активность щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы. Ультразвуковыми признаками патологии являются увеличение размеров пузыря, утолщение стенки, конкременты, перивезикальная жидкость и расширение желчных протоков. Отсутствие пальпации при наличии симптомов заболевания не исключает патологию.