2) оранжевый оттенок кожи
3) кожный зуд (+)
4) отсутствие билирубина в моче
Правильный ответ — кожный зуд. Он является типичным клиническим проявлением холестаза и связан с накоплением в крови и тканях компонентов желчи, прежде всего желчных кислот, а также лизофосфатидной кислоты и других медиаторов, активирующих кожные нервные окончания. Зуд часто генерализованный, усиливается ночью, может предшествовать появлению желтухи и не сопровождается первичными кожными элементами; расчесы приводят к экскориациям и вторичным воспалительным изменениям.
Длительное сохранение удовлетворительного самочувствия характерно для постепенно развивающейся холестатической желтухи при относительно сохранной функции гепатоцитов. В отличие от этого, при остром вирусном или токсическом гепатите обычно выражены слабость, анорексия, тошнота и другие признаки интоксикации. Для холестаза также типичны повышение активности щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы, преобладание конъюгированного билирубина, потемнение мочи и осветление кала.
Ретикулоцитоз указывает преимущественно на усиленное кроветворение в ответ на гемолиз и не является признаком холестаза. Оранжевый оттенок кожи может наблюдаться при каротинемии, но при ней отсутствует истинная гипербилирубинемия и обычно не окрашиваются склеры. При конъюгированной гипербилирубинемии билирубин, являющийся водорастворимым, фильтруется почками, поэтому в моче, напротив, появляется билирубин.
| Признак | Холестатическая желтуха | Гемолитическая желтуха | Гепатоцеллюлярная желтуха |
|---|---|---|---|
| Преимущественная фракция билирубина | Конъюгированный | Неконъюгированный | Смешанная, со значительным повышением конъюгированного |
| Кожный зуд | Частый, нередко интенсивный и генерализованный | Обычно отсутствует | Возможен, но чаще менее характерен |
| Билирубин в моче | Присутствует; моча темная | Отсутствует при изолированном повышении неконъюгированного билирубина | Может присутствовать |
| Ретикулоцитоз | Не характерен | Типичен вследствие гемолиза | Не является ведущим признаком |
| Цвет кала | Осветленный или ахоличный при выраженной обструкции | Обычно темный, с увеличением стеркобилина | Может быть нормальным или светлым |
| Лабораторный профиль | Преимущественное повышение щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы | Повышение ЛДГ, непрямого билирубина; возможна анемия | Значительное повышение АЛТ и АСТ |
| Типичные дополнительные признаки | Расчесы, ксантомы и ксантелазмы при хроническом течении | Спленомегалия, признаки анемии | Астения, диспепсия, признаки цитолиза и печеночной недостаточности |
Выраженность кожного зуда не всегда прямо соответствует уровню билирубина и может сохраняться даже при умеренной желтухе. При подозрении на холестаз необходимо оценить билирубин с фракциями, щелочную фосфатазу, γ-глутамилтрансферазу и выполнить визуализацию желчных путей, обычно начиная с ультразвукового исследования. Обнаружение расширения внутрипеченочных или внепеченочных протоков поддерживает механическую обструкцию и требует поиска ее причины. Отсутствие зуда не исключает холестаз, однако его наличие в сочетании с билирубинурией и холестатическим биохимическим профилем существенно усиливает диагностическую вероятность.