2) идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
3) тромбастения Гланцмана (+)
4) синдрома Хержиманского – Пудлака
Наиболее вероятна тромбастения Гланцмана — наследственная тромбоцитопатия, обусловленная количественным или качественным дефектом интегрина αIIbβ3 (гликопротеина IIb/IIIa) мембраны тромбоцитов. Этот рецептор связывает фибриноген и обеспечивает образование тромбоцитарных агрегатов. Поэтому агрегация с АДФ, коллагеном и адреналином резко снижена или отсутствует, тогда как реакция на ристоцетин обычно сохраняется, поскольку она отражает взаимодействие фактора Виллебранда с гликопротеином Ib и не зависит от αIIbβ3.
Для заболевания характерен дефект первичного гемостаза при нормальном количестве и обычной морфологии тромбоцитов, поэтому общий анализ крови остается без особенностей. Показатели АЧТВ, протромбинового и тромбинового времени, уровень фибриногена и активность фактора Виллебранда также не изменены. Клинически проявляются тяжелые слизисто-кожные кровотечения: рецидивирующая эпистаксис, кровоточивость после стоматологических и хирургических вмешательств, легкое образование экхимозов; выраженность симптомов может приводить к постгеморрагической анемии.
Синдром Бернара—Сулье также сопровождается нарушением функции тромбоцитов, но при нем выявляются гигантские тромбоциты, часто тромбоцитопения и отсутствие агглютинации с ристоцетином вследствие дефекта комплекса GPIb–IX–V. Идиопатическая иммунная тромбоцитопения сопровождается изолированным снижением числа тромбоцитов, а синдром Херманского—Пудлака — нарушением гранул тромбоцитов, нередко в сочетании с альбинизмом и поражением внутренних органов. Таким образом, сочетание нормального числа тромбоцитов с отсутствием агрегации на большинство индукторов при сохранной реакции на ристоцетин является диагностически типичным для тромбастении Гланцмана.
| Состояние | Количество и морфология тромбоцитов | Реакция на ристоцетин | Агрегация с АДФ, коллагеном и адреналином | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|---|---|
| Тромбастения Гланцмана | Обычно нормальные | Сохранена | Резко снижена или отсутствует | Дефект GPIIb/IIIa, нарушение связывания фибриногена |
| Синдром Бернара—Сулье | Тромбоцитопения, гигантские тромбоциты | Отсутствует или резко снижена | Может быть нарушена вторично | Дефект GPIb–IX–V, нарушение адгезии к фактору Виллебранда |
| Иммунная тромбоцитопения | Выраженное снижение числа тромбоцитов, возможны крупные формы | Обычно сохранена при достаточном числе клеток | Специфического паттерна тромбоцитопатии нет | Изолированная тромбоцитопения при нормальной коагулограмме |
| Болезнь Виллебранда | Обычно нормальные | Снижена, нормализуется после добавления нормальной плазмы | Возможны нарушения вторичной агрегации | Снижение фактора Виллебранда и/или его активности, иногда удлинение АЧТВ |
| Синдром Херманского—Пудлака | Обычно нормальные, дефект плотных гранул | Чаще сохранена | Нарушена вследствие отсутствия вторичной волны агрегации | Гипопигментация, патологические гранулы тромбоцитов, возможные легочный фиброз и колит |
| Плазменная коагулопатия | Обычно нормальные | Сохранена | Сохранена | Удлинение АЧТВ и/или ПВ, кровоизлияния преимущественно в мышцы и суставы |
Диагноз подтверждают проточной цитометрией с оценкой экспрессии CD41/CD61 и молекулярно-генетическим исследованием генов ITGA2B или ITGB3. При тяжелых кровотечениях применяют местные методы гемостаза, антифибринолитики и трансфузию тромбоцитов; у сенсибилизированных пациентов или при рефрактерности может использоваться рекомбинантный активированный фактор VII. Плановые хирургические вмешательства требуют предварительного участия гематолога и индивидуального гемостатического сопровождения. Генетическое консультирование важно для семьи, поскольку заболевание обычно наследуется аутосомно-рецессивно.