2) использовании ABO-идентичных тромбоцитов
3) переливании тромбоцитов, совместимых по HLA (+)
4) использовании тромбоцитов, заготовленных от ближайших родственников
Сохранение критически низкого количества тромбоцитов после трансфузии при наличии антител к HLA и HPA соответствует иммунной рефрактерности к переливанию тромбоцитов. Антитела связываются с антигенами на поверхности донорских тромбоцитов и ускоряют их удаление макрофагами селезёнки и печени, поэтому стандартная трансфузия не обеспечивает ожидаемого прироста. Основную роль в подобных случаях чаще играют антитела к HLA класса I, поскольку эти антигены экспрессируются на тромбоцитах; антитела к HPA встречаются реже, но также могут приводить к быстрому разрушению трансфузированных клеток.
Наиболее эффективна трансфузия HLA-совместимых, или HLA-подобранных, тромбоцитов, выбранных с учётом выявленной специфичности антител. При сочетанной сенсибилизации предпочтительно дополнительно проводить иммунологический cross-match и, если возможно, подбирать компоненты без соответствующего HPA-антигена. Тактика позволяет снизить вероятность связывания антител с донорскими тромбоцитами и повысить посттрансфузионный прирост. Выбор только ABO-идентичных компонентов улучшает выживаемость тромбоцитов, но не устраняет действие анти-HLA- или анти-HPA-антител.
Рефрактерность подтверждают расчётом скорректированного прироста тромбоцитов (CCI), который оценивают обычно через 10–60 минут и повторно через 18–24 часа после трансфузии; диагностически значимым является недостаточный прирост при двух последовательных переливаниях. Одновременно исключают неиммунные причины потери тромбоцитов — сепсис, лихорадку, ДВС-синдром, кровотечение, гиперспленизм и лекарственное потребление. Переливание компонентов от ближайших родственников не является стандартной стратегией и может увеличить риск дополнительной HLA-сенсибилизации и трансфузионно-ассоциированной реакции трансплантат против хозяина .
| Ситуация | Основной диагностический признак | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Иммунная рефрактерность | Недостаточный CCI после двух последовательных трансфузий; выявление аллоантител | HLA-подобранные или cross-match-совместимые тромбоциты |
| Антитела к HLA класса I | Наиболее частая иммунная причина; быстрое снижение числа донорских тромбоцитов | HLA-совместимые компоненты с исключением несовместимых антигенов |
| Антитела к HPA | Антитела к тромбоцитарным гликопротеинам; встречаются реже | HPA-антиген-отрицательные или cross-match-совместимые тромбоциты |
| Неиммунная рефрактерность | Сепсис, ДВС-синдром, активное кровотечение, лихорадка, гиперспленизм | Лечение причины; подбор HLA-компонентов сам по себе не решает проблему |
| ABO-несовместимость | Возможен сниженный посттрансфузионный прирост из-за анти-A/анти-B | ABO-идентичные тромбоциты желательны, но недостаточны при аллоиммунной рефрактерности |
| Компоненты от родственников | Не устраняют специфичность анти-HLA/HPA и несут дополнительные иммунологические риски | Не применяются рутинно; при особых показаниях необходимы лейкоредукция и облучение |
Таким образом, отмеченный вариант основан на распознавании иммунной тромбоцитопенической рефрактерности и ведущей роли анти-HLA-антител. Трансфузии следует проводить под контролем клинического гемостаза и последовательного CCI, используя лейкоредуцированные компоненты. При активном слизистом кровотечении поддерживающая терапия не должна откладываться до завершения всех иммунологических исследований. При неэффективности HLA-подбора переходят к cross-match-совместимым и HPA-ориентированным компонентам.