2) FVIII
3) VWF (+)
4) FVII
Болезнь Виллебранда обусловлена количественным дефицитом или качественным дефектом фактора Виллебранда (VWF) — мультимерного гликопротеина, синтезируемого эндотелиальными клетками и мегакариоцитами. VWF обеспечивает адгезию тромбоцитов к повреждённой сосудистой стенке через связывание с гликопротеином Ib и одновременно переносит фактор VIII, защищая его от преждевременного протеолиза в плазме. Поэтому первичный дефект VWF вызывает нарушение первичного гемостаза, а снижение активности FVIII может быть вторичным.
Клинически заболевание проявляется преимущественно слизисто-кожными кровотечениями: носовыми кровотечениями, кровоточивостью дёсен, обильными менструациями, длительным кровотечением после стоматологических и хирургических вмешательств. В лабораторной диагностике оценивают антиген VWF, его функциональную активность, активность FVIII и при необходимости мультимерный состав VWF; количество тромбоцитов обычно сохраняется нормальным. Время кровотечения или тесты функции тромбоцитов могут быть изменены, а активированное частичное тромбопластиновое время — удлинено при существенном снижении FVIII.
Нарушение синтеза или структуры VWF является ключевым патогенетическим звеном, поэтому именно этот фактор соответствует правильному ответу. Изолированный дефект FVIII характерен прежде всего для гемофилии A и сопровождается преимущественно глубокими гематомами и гемартрозами, тогда как для болезни Виллебранда типичны поверхностные и слизистые кровотечения. При выборе лечения учитывают тип заболевания: применяют десмопрессин у пациентов с доказанным ответом, концентраты VWF/FVIII при тяжёлом дефиците или неэффективности десмопрессина, а при слизистых кровотечениях дополнительно используют транексамовую кислоту.
| Тип заболевания | Основной дефект VWF | Лабораторные особенности | Клиническое и диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Тип 1 | Частичный количественный дефицит | Пропорциональное снижение антигена и активности VWF; FVIII нормальный или умеренно снижен | Наиболее частая, обычно лёгкая форма; возможен хороший ответ на десмопрессин |
| Тип 2A | Качественный дефект с утратой высокомолекулярных мультимеров | Активность VWF снижена сильнее, чем его антиген; нарушено взаимодействие с тромбоцитами | Выраженное нарушение адгезии тромбоцитов, эффективность десмопрессина вариабельна |
| Тип 2B | Повышенное сродство VWF к гликопротеину Ib тромбоцитов | Возможны тромбоцитопения и потеря высокомолекулярных мультимеров | Важно отличать от иммунной тромбоцитопении; десмопрессин обычно не применяют |
| Тип 2M | Нарушение взаимодействия VWF с тромбоцитами без существенной потери мультимеров | Активность VWF значительно снижена при относительно сохранном мультимерном составе | Подтверждается функциональными тестами связывания VWF с GPIb |
| Тип 2N | Нарушение связывания VWF с фактором VIII | FVIII снижен, активность VWF может быть близкой к норме | Может имитировать лёгкую гемофилию A; необходим анализ связывания VWF–FVIII |
| Тип 3 | Практически полный количественный дефицит VWF | Антиген и активность VWF почти не определяются, FVIII резко снижен | Тяжёлая форма с выраженными кровотечениями; обычно требуются концентраты VWF |
| Приобретённый синдром Виллебранда | Вторичная потеря или нейтрализация VWF без наследственного дефекта | Изменения аналогичны болезни Виллебранда, но семейный анамнез обычно отсутствует | Ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями, моноклональными гаммапатиями, аутоиммунными и сердечно-сосудистыми состояниями |
Диагноз подтверждают не одним показателем, а сочетанием клинических данных и повторных исследований VWF, поскольку его уровень зависит от группы крови, воспаления, стресса и беременности. Для болезни Виллебранда характерно снижение функциональной активности VWF, часто непропорциональное его антигенному уровню при качественных вариантах заболевания. Генетическое исследование используют преимущественно для уточнения типа и семейного консультирования, а не как единственный метод первичной диагностики. При планировании операций необходимо заранее оценивать индивидуальный ответ на десмопрессин и корректировать гемостатическую терапию.