2) канальцевая
3) смешанная
4) перегрузки
При AL-амилоидозе патологический белок образуется из моноклональных лёгких цепей иммуноглобулинов, продуцируемых клональными плазматическими клетками. Амилоид откладывается преимущественно в мезангии и стенках клубочковых капилляров, повреждая эндотелий, базальную мембрану и подоциты. В результате нарушается целостность клубочкового фильтра и развивается выраженная гломерулярная протеинурия, нередко с нефротическим синдромом.
Протеинурия при этом является неселективной: с мочой теряются не только альбумин и другие белки небольшого размера, но и более крупные белковые молекулы. Это отличает её от канальцевой протеинурии, при которой преимущественно выявляются низкомолекулярные белки вследствие нарушения их обратного всасывания, и от протеинурии перегрузки, обусловленной избытком свободных лёгких цепей в плазме. Поэтому для AL-амилоидоза наиболее характерен именно клубочковый неселективный тип.
| Тип протеинурии | Основной механизм | Преимущественный состав белка | Типичные клинические ситуации |
|---|---|---|---|
| Клубочковая неселективная | Повреждение фильтрационного барьера клубочка с увеличением его проницаемости | Альбумин и белки различной молекулярной массы | AL-амилоидоз, выраженный гломерулонефрит, нефротический синдром |
| Клубочковая селективная | Преимущественная потеря белков относительно небольшой молекулярной массы | Главным образом альбумин | Некоторые варианты нефротического синдрома с менее выраженным повреждением фильтра |
| Канальцевая | Снижение реабсорбции профильтрованных низкомолекулярных белков в проксимальных канальцах | β2-микроглобулин, α1-микроглобулин и другие низкомолекулярные белки | Тубулоинтерстициальные нефриты, токсическое поражение канальцев, синдром Фанкони |
| Перегрузки | Избыточная фильтрация белка, присутствующего в плазме в патологически высокой концентрации | Свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов, гемоглобин или миоглобин | Моноклональная гаммапатия, миеломная болезнь, гемолиз, рабдомиолиз |
| Смешанная | Одновременное поражение клубочков и канальцев | Альбумин в сочетании с низкомолекулярными белками | Тяжёлые иммуновоспалительные и токсические поражения почек |
| Подтверждение AL-амилоидоза | Выявление амилоидных отложений и установление их белкового типа | Амилоид, окрашивающийся конго красным; при поляризации — яблочно-зелёное свечение | Биопсия поражённого органа или жировой клетчатки с типированием амилоида, предпочтительно методом масс-спектрометрии |
Степень альбуминурии и суточной потери белка отражает тяжесть почечного поражения и имеет прогностическое значение. Обследование обычно дополняют электрофорезом и иммунофиксацией сыворотки и мочи, а также определением свободных лёгких цепей для выявления моноклонального клона. Лечение направлено на быстрое подавление плазмоклеточного клона, поскольку уменьшение продукции патологических лёгких цепей способно остановить дальнейшее отложение амилоида. Раннее распознавание нефротического синдрома важно для оценки риска прогрессирования хронической болезни почек и системного поражения органов.