2) удлинение АЧТВ и ПВ, нормальное ТВ
3) изолированное удлинение ПВ, нормальное АЧТВ и ТВ (+)
4) изолированное удлинение АЧТВ, нормальное ПВ и ТВ
Отмеченный вариант 3 является ошибочным. При дефиците фактора IX, то есть гемофилии B, характерно изолированное удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) при нормальных протромбиновом времени (ПВ) и тромбиновом времени (ТВ). Следовательно, правильным является вариант 4. Фактор IX участвует во внутреннем пути свертывания: активированный фактор IX совместно с фактором VIIIa образует внутренний теназный комплекс, обеспечивающий активацию фактора X.
ПВ оценивает преимущественно внешний и общий пути свертывания, поэтому при изолированном дефиците фактора IX остается нормальным. ТВ отражает заключительный этап коагуляции — превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина; фактор IX непосредственно в этой реакции не участвует, поэтому ТВ также не изменяется. Изолированное удлинение ПВ более характерно для дефицита фактора VII, раннего эффекта антагонистов витамина K или некоторых заболеваний печени, но не для гемофилии B.
Диагноз подтверждают определением активности фактора IX. При исследовании смешанной плазмы АЧТВ обычно нормализуется, поскольку нормальная плазма восполняет недостающий фактор; отсутствие коррекции заставляет предполагать циркулирующий ингибитор или антикоагулянт. При легкой гемофилии B АЧТВ иногда остается нормальным либо удлиняется незначительно из-за ограниченной чувствительности отдельных реагентов, поэтому при характерном геморрагическом анамнезе требуется прямое измерение активности фактора IX.
| Состояние или дефект | АЧТВ | ПВ | ТВ | Дифференциально-диагностический признак |
|---|---|---|---|---|
| Дефицит фактора IX, гемофилия B | Удлинено | Норма | Норма | Снижена активность фактора IX; обычно коррекция в тесте смешивания |
| Дефицит фактора VIII, гемофилия A | Удлинено | Норма | Норма | Снижена активность фактора VIII; необходимо исключить болезнь Виллебранда |
| Дефицит фактора XI | Удлинено | Норма | Норма | Кровоточивость чаще возникает после операций и травм, особенно в тканях с высокой фибринолитической активностью |
| Дефицит фактора VII | Норма | Удлинено | Норма | Изолированное нарушение внешнего пути свертывания |
| Дефицит факторов X, V или II | Удлинено | Удлинено | Обычно норма | Поражение общего пути коагуляции |
| Нефракционированный гепарин | Удлинено | Обычно норма или умеренно удлинено | Удлинено | Антикоагулянтное действие подтверждается анти-Xa-активностью или нейтрализацией гепарина |
| Гипо- или дисфибриногенемия | Может быть удлинено | Может быть удлинено | Удлинено | Сниженное количество или функциональная неполноценность фибриногена |
Гемофилия B обычно наследуется по X-сцепленному рецессивному типу и клинически проявляется гемартрозами, мышечными гематомами и отсроченными кровотечениями после травм или вмешательств. Тяжесть заболевания определяют по остаточной активности фактора IX: менее 1% соответствует тяжелой форме, 1–5% — среднетяжелой, более 5%, но менее 40% — легкой. Основой лечения кровотечений и профилактики служат концентраты фактора IX, предпочтительно рекомбинантные. При недостаточном ответе на заместительную терапию необходимо исключать образование ингибитора к фактору IX.