2) экулизумаб
3) только блинатумомаб
4) только даротумумаб
Трансплантационно-ассоциированная тромботическая микроангиопатия (ТА-ТМА) обусловлена повреждением эндотелия после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с последующей активацией комплемента, образованием микротромбов и ишемическим поражением органов. Для нее характерны микроангиопатическая гемолитическая анемия с шистоцитами, повышение активности лактатдегидрогеназы, тромбоцитопения, отрицательная проба Кумбса, артериальная гипертензия, протеинурия и признаки почечного, неврологического или желудочно-кишечного поражения. В отличие от тромботической тромбоцитопенической пурпуры, активность ADAMTS13 при ТА-ТМА обычно не снижена до критического уровня.
Отмеченный вариант верен, поскольку даротумумаб и блинатумомаб не являются стандартными средствами лечения ТА-ТМА и не воздействуют на ключевой механизм заболевания. Даротумумаб — моноклональное антитело к CD38, применяемое преимущественно при плазмоклеточных неоплазиях, а блинатумомаб — биспецифический активатор Т-клеток для лечения B-клеточного острого лимфобластного лейкоза. Патогенетически обоснованным препаратом при комплемент-опосредованной ТА-ТМА является экулизумаб, блокирующий компонент C5 и предотвращающий образование терминального мембраноатакующего комплекса C5b-9; его применение требует клинико-лабораторного контроля и профилактики инфекции, вызванной менингококком.
| Признак или подход | Значение при ТА-ТМА |
|---|---|
| Микроангиопатическая гемолитическая анемия | Шистоциты в мазке крови, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина, ретикулоцитоз; является основным лабораторным признаком микроангиопатии. |
| Тромбоцитопения | Может проявляться рефрактерностью к трансфузиям тромбоцитов и сочетаться с прогрессирующей анемией; сама по себе не специфична и оценивается в комплексе с другими признаками. |
| Поражение органов | Артериальная гипертензия, протеинурия, повышение креатинина, неврологические симптомы, боли в животе или диарея указывают на клинически значимую ТА-ТМА. |
| Активность ADAMTS13 | Критическое снижение, обычно менее 10%, характерно для тромботической тромбоцитопенической пурпуры; при ТА-ТМА такого дефекта, как правило, нет. |
| Устранение триггеров | Оценивают возможность отмены или замены ингибиторов кальциневрина и сиролимуса, лечат инфекции и реакцию трансплантат против хозяина , обеспечивают поддерживающую терапию. |
| Экулизумаб | Ингибитор C5; применяется при тяжелом или комплемент-опосредованном течении с органной дисфункцией, при этом дозирование и эффективность контролируют по клиническим показателям и маркерам активации комплемента. |
| Даротумумаб | Анти-CD38-препарат для плазмоклеточных заболеваний; не относится к общепринятой терапии ТА-ТМА, а единичные экспериментальные или off-label сообщения не формируют стандарт лечения. |
| Блинатумомаб | CD19/CD3-биспецифический препарат для B-клеточного ОЛЛ; не подавляет комплемент и не устраняет эндотелиальное повреждение, лежащее в основе ТА-ТМА. |
Терапевтическая тактика определяется тяжестью органного поражения, выраженностью активации комплемента и сопутствующими осложнениями после трансплантации. Плазмообмен не является рутинной заменой ингибированию комплемента, если не доказана тромботическая тромбоцитопеническая пурпура с тяжелым дефицитом ADAMTS13. При назначении экулизумаба необходимы вакцинация против менингококка либо антибактериальная профилактика, а также наблюдение за инфекционными осложнениями. Раннее распознавание ТА-ТМА существенно повышает вероятность сохранения функции пораженных органов и выживаемости пациента.