2) 75-90
3) 30-50
4) 5-25 (+)
Правильный ответ: 5–25 мг в неделю. При первичной кожной анапластической крупноклеточной лимфоме применяют низкодозовый метотрексат, обычно перорально или подкожно 1 раз в неделю. Этот диапазон отличается от высокодозовых режимов, используемых при системных агрессивных лимфомах. Низкодозовая терапия особенно оправдана при множественных, рецидивирующих или распространённых кожных очагах, когда хирургическое удаление или локальная лучевая терапия не являются оптимальными.
Метотрексат ингибирует дигидрофолатредуктазу, нарушает синтез пуринов и тимидилата и подавляет пролиферацию опухолевых Т-клеток; при малых еженедельных дозах дополнительно проявляется иммуномодулирующий эффект. Диагноз первичной кожной анапластической крупноклеточной лимфомы основывается на клинической картине и биопсии кожи: выявляются крупные анаплазированные CD30-положительные клетки, обычно составляющие более 75% опухолевого инфильтрата, при отсутствии признаков системного поражения на момент диагностики.
Выбор лечения определяется распространённостью процесса и общим состоянием пациента. При одиночном или ограниченном очаге предпочтительны хирургическое иссечение либо лучевая терапия, тогда как при многоочаговом кожном поражении низкодозовый метотрексат является одним из стандартных системных вариантов. На фоне лечения необходимы контроль общего анализа крови, активности трансаминаз и функции почек; учитываются миелосупрессия, гепатотоксичность, инфекции и лекарственные взаимодействия.
| Состояние | Клинические признаки | Морфология и иммунophenотип | Основной лечебный подход |
|---|---|---|---|
| Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома | Одиночный или множественные быстро растущие узлы, нередко с изъязвлением; системных проявлений первоначально нет | Плотный инфильтрат крупных анаплазированных клеток, выраженная экспрессия CD30, обычно Т-клеточный фенотип | Иссечение или лучевая терапия при ограниченном процессе; метотрексат 5–25 мг 1 раз в неделю при многоочаговом или рецидивирующем поражении |
| Лимфоматоидный папулёз | Рецидивирующие папулонекротические элементы, самостоятельно регрессирующие за недели | CD30-положительные атипичные клетки в воспалительном инфильтрате; характерна волнообразная динамика | Наблюдение, фототерапия или низкодозовый метотрексат при частых и распространённых высыпаниях |
| Пограничное CD30-положительное лимфопролиферативное поражение | Очаг ограниченного размера, клинически и морфологически не позволяющий уверенно отнести его к одному заболеванию | CD30-положительные крупные клетки, но недостаточно признаков для самостоятельной классификации | Оценка в динамике, биопсия и стадирование; лечение выбирают по клиническому поведению |
| Грибовидный микоз с крупноклеточной трансформацией | Длительный анамнез грибовидного микоза, появление опухолевых узлов и ухудшение кожного процесса | Крупноклеточная трансформация в очагах Т-клеточной лимфомы; CD30 может быть экспрессирован вариабельно | Терапия более агрессивная и зависит от стадии: системные препараты, лучевая терапия, таргетные средства |
| Системная анапластическая крупноклеточная лимфома с поражением кожи | Лимфаденопатия, поражение внутренних органов, B-симптомы или лабораторные признаки системного процесса | CD30-положительная Т-клеточная лимфома; оценивают ALK, клиническую стадию и молекулярные признаки | Системная полихимиотерапия или таргетное лечение; низкодозовый метотрексат не является стандартом монотерапии |
| Реактивный CD30-положительный инфильтрат | Воспалительный или инфекционный очаг без типичной опухолевой клиники | Небольшое количество CD30-положительных активированных лимфоцитов на фоне полиморфного инфильтрата | Лечение основной причины; цитостатическая терапия не показана |
Таким образом, диапазон 5–25 мг в неделю соответствует низкодозовой схеме метотрексата для первичной кожной CD30-положительной лимфопролиферации. Перед началом терапии необходимо исключить системную анапластическую крупноклеточную лимфому и другие кожные Т-клеточные лимфомы. Дозу принимают еженедельно, а не ежедневно, поскольку ошибочный ежедневный приём существенно повышает риск тяжёлой токсичности. Фолиевая кислота часто назначается для уменьшения гематологической и слизистой токсичности без существенного снижения противоопухолевого эффекта.