2) каскадная плазмофильтрация
3) альбуминовый диализ (+)
4) гемофильтрация
Эффективным методом удаления белок-связанных токсических веществ является альбуминовый диализ. При этом из крови удаляются вещества, прочно связанные преимущественно с альбумином плазмы: билирубин, желчные кислоты, ароматические аминокислоты, некоторые лекарственные препараты и эндогенные метаболиты. В обычном диализе через полупроницаемую мембрану проходит главным образом свободная фракция токсина, тогда как связанная с альбумином часть практически не фильтруется.
При альбуминовом диализе создаётся градиент концентрации между альбумином плазмы пациента и экзогенным альбумином в диализирующем растворе. Токсин временно переносится с белка плазмы на альбумин диализата, после чего диализат очищается сорбентами или заменяется; данный принцип реализован, в частности, в системах MARS и SPAD. Метод применяется как экстракорпоральная поддержка при острой печёночной недостаточности, острой декомпенсации хронических заболеваний печени и выраженной холестатической интоксикации, часто как мост к восстановлению функции печени или трансплантации.
Гемодиализ и гемофильтрация наиболее результативны для небольших водорастворимых веществ с низкой степенью связывания с белками. Каскадная плазмофильтрация преимущественно разделяет плазменные белки по размеру и сама по себе не обеспечивает целенаправленного извлечения прочно альбумин-связанных токсинов. Поэтому определяющим преимуществом альбуминового диализа является не только удаление вещества из плазмы, но и высвобождение его связанной фракции за счёт последовательного переноса на диализирующий альбумин.
| Метод | Основной механизм | Удаление белок-связанных токсинов | Типичные мишени или особенности |
|---|---|---|---|
| Гемодиализ | Диффузия низкомолекулярных веществ через мембрану в диализат | Ограниченное, преимущественно за счёт свободной фракции | Мочевина, креатинин, электролиты, часть водорастворимых лекарств |
| Гемофильтрация | Конвективный перенос растворённых веществ с ультрафильтратом | Низкое при высокой степени альбумин-связывания | Средние молекулы и водорастворимые метаболиты; зависит от клиренса и мембраны |
| Гемодиафильтрация | Сочетание диффузии и конвекции | Выше, чем при одном типе переноса, но обычно недостаточное для прочно связанных токсинов | Расширенное удаление низко- и среднемолекулярных растворимых веществ |
| Каскадная плазмофильтрация | Последовательное разделение плазмы мембранами с различной проницаемостью | Не является специализированным методом удаления альбумин-связанных токсинов | Удаление отдельных фракций иммуноглобулинов и крупных патологических белков |
| Альбуминовый диализ | Перенос токсина с альбумина плазмы на альбумин диализата с последующей регенерацией или заменой диализата | Наиболее эффективен среди перечисленных методов | Билирубин, желчные кислоты, ароматические метаболиты, некоторые лекарственные токсины |
| Плазмообмен | Удаление части плазмы с последующим замещением альбумином или плазмой | Возможен при циркулирующих крупных комплексах и белках, но зависит от объёма замещения | Аутоантитела, иммунные комплексы, парапротеины; не эквивалентен альбуминовому диализу |
Результативность альбуминового диализа определяется степенью связывания токсина, концентрацией свободной фракции, объёмом и скоростью перфузии, а также эффективностью сорбционной системы. Процедура не устраняет причину печёночной недостаточности и используется как временная поддерживающая терапия. Во время лечения необходим контроль гемодинамики, электролитов, кислотно-основного состояния и показателей коагуляции. Следовательно, именно способность извлекать вещества, связанные с альбумином, обосновывает выбор альбуминового диализа.