2) исследование костного мозга (+)
3) преднизолон в суточной дозе 20 мг
4) циклофосфамид в суточной дозе 200 мг
Абсолютное количество лимфоцитов составляет 21 × 109/л, что значительно превышает диагностический порог и у пациента пожилого возраста заставляет предполагать хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ). Тени Гумпрехта — разрушенные при приготовлении мазка хрупкие лимфоциты — характерны для ХЛЛ, однако не являются патогномоничным признаком. Поэтому морфологические данные должны быть дополнены исследованием, подтверждающим наличие клональной лимфоидной пролиферации.
В контексте предложенных ответов исследование костного мозга является единственным диагностическим, а не лечебным вмешательством. При ХЛЛ в миелограмме выявляют лимфоидную инфильтрацию, оценивают сохранность нормальных ростков кроветворения и уточняют происхождение анемии или тромбоцитопении. Вместе с тем по современным критериям основной метод верификации — проточная цитометрия периферической крови: диагноз устанавливают при наличии не менее 5 × 109/л клональных В-лимфоцитов с характерным иммунофенотипом, сохраняющихся не менее трёх месяцев; исследование костного мозга не считается обязательным при типичной картине.
Назначение хлорамбуцила, циклофосфамида или преднизолона до подтверждения диагноза необоснованно. Даже верифицированный ХЛЛ не требует немедленного лечения при отсутствии симптомов активности: изолированный лимфоцитоз сам по себе не служит показанием к цитостатической терапии. Преднизолон применяется преимущественно при аутоиммунных осложнениях, а выбор противоопухолевой терапии определяется стадией, симптомами, сопутствующими заболеваниями и молекулярно-генетическими факторами риска.
| Состояние или этап диагностики | Основные признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Подозрение на ХЛЛ | Стойкий абсолютный лимфоцитоз, преобладание малых зрелых лимфоцитов, тени Гумпрехта | Требует подтверждения клональности лимфоцитов |
| Иммунофенотип ХЛЛ | Клональные В-клетки CD19+, CD5+, CD23+, слабая экспрессия CD20 и поверхностных иммуноглобулинов | Позволяет отличить ХЛЛ от реактивного лимфоцитоза и других лимфопролиферативных заболеваний |
| Исследование костного мозга | Лимфоидная инфильтрация, оценка эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков | Полезно при цитопениях, диагностической неопределённости и перед миелосупрессивной терапией |
| Моноклональный В-клеточный лимфоцитоз | Менее 5 × 109/л клональных В-клеток при отсутствии лимфаденопатии, органомегалии и цитопений | Предопухолевое состояние, не соответствующее критериям ХЛЛ |
| Реактивный лимфоцитоз | Поликлональные лимфоциты, связь с инфекцией или иммунной стимуляцией, вариабельная морфология клеток | Обычно имеет преходящий характер и не сопровождается типичным иммунофенотипом ХЛЛ |
| Лимфома из клеток мантийной зоны с лейкемизацией | Часто CD5+, но CD23 обычно отрицателен; характерны циклин D1 и перестройка CCND1 | Требует исключения, поскольку прогноз и лечебная тактика отличаются |
| Показания к лечению ХЛЛ | Прогрессирующие цитопении, массивная или симптомная лимфаденопатия либо спленомегалия, быстрый рост лимфоцитоза, В-симптомы, рефрактерные аутоиммунные осложнения | При отсутствии этих признаков применяется динамическое наблюдение |
Таким образом, лабораторная картина прежде всего требует верификации предполагаемого В-клеточного лимфопролиферативного заболевания. Исследование костного мозга позволяет оценить характер и распространённость лимфоидной инфильтрации, но должно дополняться иммунофенотипированием периферической крови. Решение о начале лечения принимают только после установления диагноза и выявления критериев активности заболевания. У бессимптомных пациентов ранняя цитостатическая терапия не улучшает результаты по сравнению с наблюдением.