2) костные боли и полинейропатию, повышение температуры (+)
3) выраженную гепатоспленомегалию
4) гипокальцемию
Наиболее характерным проявлением множественной миеломы являются постоянные или рецидивирующие костные боли, преимущественно в позвоночнике, рёбрах, тазовых костях и проксимальных отделах длинных трубчатых костей. Они обусловлены очаговой активацией остеокластов и подавлением остеобластов под влиянием цитокинов опухолевых плазматических клеток. Это приводит к остеолизу, патологическим переломам и компрессии нервных структур. Полинейропатия может быть связана с парапротеинемией, отложением амилоида лёгких цепей или синдромом POEMS; она также возможна как осложнение терапии.
Повышение температуры не относится к обязательным диагностическим критериям миеломы, однако может наблюдаться при инфекционных осложнениях. Опухолевое поражение костного мозга сопровождается вытеснением нормального кроветворения и гипогаммаглобулинемией, поэтому возрастает риск бактериальных инфекций и лихорадки. Дополнительными признаками заболевания служат анемия, слабость, почечная дисфункция и остеолитические поражения; для диагностики оценивают моноклональные плазматические клетки в костном мозге, электрофорез белков и свободные лёгкие цепи.
Гипокальциемия нехарактерна: вследствие резорбции костной ткани обычно развивается гиперкальциемия, входящая в комплекс CRAB-признаков миеломы (гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия, костные поражения). Выраженная гепатоспленомегалия также не является типичным проявлением и требует исключения лимфопролиферативных заболеваний, лейкозов или системного амилоидоза. Похудание возможно, но относится к неспецифическим общим симптомам.
| Признак | Механизм или значение | Диагностическая характеристика |
|---|---|---|
| Костные боли | Остеолиз вследствие активации остеокластов и угнетения остеобластов | Чаще поражаются позвоночник, рёбра, таз; возможны патологические переломы |
| Гиперкальциемия | Высвобождение кальция при разрушении костной ткани | Один из CRAB-признаков; возможны жажда, полиурия, запор, спутанность сознания |
| Почечная недостаточность | Гиперкальциемия, дегидратация и нефропатия, обусловленная лёгкими цепями | Повышение креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации, протеинурия |
| Анемия | Замещение нормального костномозгового кроветворения опухолевыми плазматическими клетками | Нормоцитарная нормохромная анемия; входит в CRAB-критерии |
| Рецидивирующие инфекции и лихорадка | Иммунопарез, гипогаммаглобулинемия и недостаточность нормального гуморального иммунитета | Чаще бактериальные инфекции дыхательных и мочевых путей |
| Полинейропатия | Токсическое действие моноклонального белка, AL-амилоидоз, POEMS или лекарственная нейротоксичность | Парестезии, снижение чувствительности, жгучие боли, дистальная мышечная слабость |
| Моноклональные плазматические клетки | Клональная пролиферация плазматических клеток и продукция парапротеина | Плазматические клетки в костном мозге ≥10% или плазмоцитома в сочетании с CRAB-признаками либо миеломоопределяющими биомаркерами |
Таким образом, костный болевой синдром является ведущим клиническим ориентиром при множественной миеломе, а полинейропатия и лихорадка могут отражать системные осложнения парапротеинемии и иммунодефицита. Для подтверждения диагноза необходим комплекс исследований: общий анализ крови, креатинин и кальций, электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки и мочи, определение свободных лёгких цепей, исследование костного мозга и визуализация костей. Отсутствие гиперкальциемии не исключает миелому, но гипокальциемия не относится к её типичным проявлениям.