2) болезнь Лайелла
3) эритремию
4) болезнь Виллебранда (+)
Болезнь Виллебранда относится к наследственным коагулопатиям и является наиболее частым врождённым нарушением гемостаза. В основе лежит количественный дефицит или качественный дефект фактора Виллебранда (vWF) — гликопротеина, обеспечивающего адгезию тромбоцитов к субэндотелию через рецептор GPIb и стабилизирующего фактор VIII в плазме. Поэтому заболевание сочетает признаки нарушения первичного гемостаза с возможным снижением активности фактора VIII и проявляется преимущественно слизисто-кожными кровотечениями: носовыми кровотечениями, обильными менструациями, кровоточивостью после стоматологических и хирургических вмешательств.
Для диагностики оценивают антиген vWF, его функциональную активность, активность фактора VIII и, при необходимости, мультимерный состав vWF. Количество тромбоцитов и протромбиновое время обычно остаются нормальными; активированное частичное тромбопластиновое время может быть нормальным или умеренно увеличенным. Выделяют тип 1 — частичный количественный дефицит, тип 2 — качественные дефекты белка, и тип 3 — почти полное отсутствие vWF с тяжёлым геморрагическим синдромом. Лечение включает десмопрессин у пациентов с доказанной чувствительностью, концентраты, содержащие vWF и фактор VIII, а также транексамовую кислоту при слизистых кровотечениях.
| Состояние | Механизм | Лабораторные признаки | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|
| Болезнь Виллебранда | Дефицит или функциональный дефект vWF; вторичное снижение стабильности фактора VIII | Нормальное число тромбоцитов и протромбиновое время; снижены антиген или активность vWF, иногда увеличено АЧТВ | Слизисто-кожные кровотечения, кровотечения после процедур; типы 1, 2 и 3 |
| Гемофилия A или B | Дефицит фактора VIII или IX, нарушение внутреннего пути коагуляции | Удлинение АЧТВ при нормальных протромбиновом времени и числе тромбоцитов | Глубокие мышечные гематомы, гемартрозы, чаще у мужчин |
| Приобретённый синдром Виллебранда | Ускоренное удаление или разрушение vWF при опухолях, аутоиммунных и миелопролиферативных заболеваниях | Снижение активности vWF и нарушение его мультимерного состава без типичного семейного анамнеза | Впервые возникшая кровоточивость во взрослом возрасте |
| Иммунная тромбоцитопения | Иммунное разрушение тромбоцитов | Изолированное снижение числа тромбоцитов; показатели плазменного свертывания обычно нормальны | Петехии, пурпура, слизистые кровотечения; не относится к коагулопатиям плазменных факторов |
| Болезнь Вакеза, или эритремия | Миелопролиферативное новообразование, обычно с мутацией JAK2 и эритроцитозом | Повышение гемоглобина, гематокрита и массы эритроцитов; возможны тромбоцитоз и лейкоцитоз | Тромбозы, гипервязкость, зуд после контакта с водой; при крайнем тромбоцитозе возможен приобретённый дефицит vWF |
| Синдром Лайелла | Тяжёлая токсикодермическая реакция с эпидермальным некролизом, чаще лекарственного происхождения | Диагноз клинический и дерматологический; нарушения гемостаза могут быть вторичными при тяжёлом состоянии | Отслойка эпидермиса, болезненные эрозии, поражение слизистых; к коагулопатиям не относится |
Ключевой диагностический ориентир при болезни Виллебранда — сочетание семейной или длительной анамнезной кровоточивости с нарушением показателей vWF при сохранном числе тромбоцитов. Нормальное протромбиновое время не исключает заболевание, поскольку дефект преимущественно затрагивает адгезию тромбоцитов и внутренний путь коагуляции. При подозрении на заболевание исследование следует повторять, так как уровень vWF повышается при воспалении, стрессе, беременности и под влиянием эстрогенов.