2) при паллиативной помощи в терминальных стадиях заболевания, у некоторых первично-резистентных больных (+)
3) для радикального излечения болезни
4) для предупреждения переломов в опорных частях скелета
Множественная миелома является системным плазмоклеточным заболеванием с многоочаговым поражением костей, поэтому основой лечения служит системная противомиеломная терапия. Локальное облучение не устраняет опухолевый клон во всём организме и потому не имеет самостоятельной радикальной цели при распространённой миеломе. Его применяют как паллиативный метод — для уменьшения боли, регресса локального опухолевого очага, компрессии нервных структур или симптомной экстрамедуллярной плазмоцитомы, особенно при недостаточном ответе на лекарственное лечение.
Ионизирующее излучение вызывает повреждение ДНК плазматических клеток и уменьшает объём локального поражения; за счёт снижения опухолевого давления и продукции медиаторов воспаления достигается обезболивающий эффект. Показанием может быть болезненный остеолитический очаг, патологический перелом или угроза неврологических осложнений, однако при нестабильности кости лучевая терапия не заменяет хирургическую стабилизацию. У пациентов с первично-резистентной миеломой, то есть при отсутствии достаточного ответа на начальную системную терапию, локальное облучение позволяет контролировать наиболее клинически значимый очаг в рамках паллиативной помощи.
| Клиническая ситуация | Роль локальной лучевой терапии | Основной принцип |
|---|---|---|
| Распространённая множественная миелома | Не является самостоятельным радикальным методом | Многоочаговый процесс требует системного лечения; облучение воздействует только на ограниченный участок |
| Болевой остеолитический очаг | Паллиативное обезболивание | Уменьшение опухолевой массы, локального воспаления и давления на костные структуры |
| Первично-резистентное заболевание | Контроль наиболее симптомного или быстро прогрессирующего очага | Локальная санация при недостаточной эффективности системной терапии |
| Компрессия спинного мозга или нервных корешков | Неотложное локальное лечение совместно с лекарственной терапией и, при необходимости, хирургией | Предотвращение необратимого неврологического дефицита за счёт уменьшения опухолевого компонента |
| Угроза патологического перелома в опорной кости | Не основное средство механической профилактики перелома | При выраженной нестабильности предпочтительна ортопедическая фиксация; лучевая терапия может применяться дополнительно |
| Солитарная плазмоцитома без признаков системной миеломы | Потенциально радикальное локальное лечение | Это отдельная нозологическая ситуация, не эквивалентная распространённой множественной миеломе |
Таким образом, при множественной миеломе локальное облучение рассматривается прежде всего как компонент паллиативной помощи, а не как способ излечения системного заболевания. Наиболее обосновано его использование при локальных симптомных очагах, сохраняющихся или прогрессирующих несмотря на системную терапию. Выбор объёма и режима облучения определяется локализацией поражения, выраженностью боли, риском компрессии и общим состоянием пациента. При угрозе перелома решение принимают совместно гематолог, радиотерапевт и ортопед.