2) цитологическое исследование костного мозга
3) ультразвуковое исследование периферических лимфоузлов
4) позитронно-эмиссионная компьютерная томография (+)
ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой является методом выбора для первичного стадирования лимфомы Ходжкина, поскольку заболевание характеризуется высокой метаболической активностью и интенсивным накоплением радиофармпрепарата. Исследование одновременно предоставляет функциональную информацию о жизнеспособной опухолевой ткани и анатомические данные КТ, позволяя за одно сканирование оценить лимфатические узлы выше и ниже диафрагмы, селезёнку, костный мозг и другие экстранодальные органы. Согласно критериям Lugano, ПЭТ/КТ предпочтительна для стадирования ФДГ-авидных лимфом, к которым относится классическая лимфома Ходжкина.
Выявленное распределение очагов используется для определения стадии по модифицированной системе Ann Arbor/Lugano: I стадия соответствует поражению одной лимфатической области, II — нескольких областей по одну сторону диафрагмы, III — лимфатических областей по обе стороны диафрагмы, IV — диссеминированному экстранодальному поражению. Точное стадирование принципиально важно, поскольку от него, наличия массивного опухолевого образования и факторов риска зависит выбор между программами лечения ранних и распространённых стадий.
Ультразвуковое исследование и МРТ периферических лимфатических узлов оценивают лишь отдельные анатомические области и не обеспечивают полноценного обследования всего организма. Цитологическое исследование костного мозга также не является методом первичного стадирования: аспират может не выявить очаговое поражение, а при необходимости морфологической верификации информативнее трепанобиопсия. При типичной классической лимфоме Ходжкина отрицательная ПЭТ/КТ значительно снижает необходимость рутинного инвазивного исследования костного мозга.
| Метод или критерий | Диагностические возможности | Ограничения и клиническая роль |
|---|---|---|
| ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ | Выявляет метаболически активные узловые и экстранодальные очаги во всём организме | Оптимальный метод исходного стадирования и базовая точка для последующей оценки ответа |
| Контрастная КТ | Определяет размеры, структуру и анатомическое расположение лимфатических узлов и опухолевых масс | Не всегда отличает активную опухоль от фиброза или некроза; может дополнять ПЭТ |
| УЗИ лимфатических узлов | Оценивает поверхностные узлы, их форму, структуру и кровоток | Не визуализирует большинство глубоких лимфатических областей и экстранодальные очаги |
| МРТ | Обеспечивает высокую мягкотканную контрастность, полезна при отдельных локализациях и ограничении лучевой нагрузки | Не является стандартным универсальным методом стадирования у взрослых |
| Цитология аспирата костного мозга | Исследует клеточный состав полученного аспирата | Может пропустить очаговую инфильтрацию и не позволяет оценить архитектонику костного мозга |
| Трепанобиопсия костного мозга | Выявляет опухолевую инфильтрацию с сохранением тканевой структуры | Проводится преимущественно при неясных данных ПЭТ/КТ, необъяснимых цитопениях или подозрении на иную патологию |
| Стадии Lugano I–IV | Отражают распространённость узлового и экстранодального поражения | Используются для прогностической стратификации и выбора интенсивности лечения |
Исходная ПЭТ/КТ необходима не только для установления стадии, но и для последующего корректного сравнения с промежуточным и итоговым исследованием. Метаболический ответ на терапию оценивают по пятибалльной шкале Deauville, сопоставляя интенсивность накопления ФДГ в очагах с активностью средостения и печени. Результаты промежуточной ПЭТ/КТ могут влиять на интенсивность химиотерапии и показания к лучевому лечению. При интерпретации учитывают возможность воспалительного накопления ФДГ, поэтому сомнительные очаги сопоставляют с клиническими и морфологическими данными.