2) гемоглобин
3) креатинин
4) билирубин
При рабдомиолизе происходит разрушение поперечнополосатых мышечных волокон с выходом внутриклеточных компонентов, прежде всего миоглобина, в кровоток. Это низкомолекулярный гемсодержащий белок, который свободно фильтруется в клубочках и при высокой концентрации накапливается в канальцах. Миоглобин оказывает прямое токсическое действие на эпителий канальцев, способствует образованию пигментных цилиндров, вызывает вазоконстрикцию и окислительное повреждение, особенно при гиповолемии и кислой реакции мочи, что может привести к острому повреждению почек.
Поэтому при экстракорпоральной гемокоррекции необходимо контролировать динамику концентрации миоглобина в сыворотке, а при возможности — также его выведение с мочой. Снижение уровня миоглобина отражает удаление патогенетически значимого токсина и эффективность процедуры; сохранение высоких значений или повторный подъём могут указывать на продолжающийся распад мышечной ткани либо недостаточный клиренс. Креатинин, электролиты, диурез и показатели кислотно-основного состояния также обязательны для наблюдения, однако преимущественно характеризуют последствия рабдомиолиза и тяжесть почечной дисфункции.
Креатинкиназа является важнейшим диагностическим маркером повреждения мышц и обычно значительно повышается, но не относится к основному токсическому фактору, удаление которого является целью гемокоррекции. Гемоглобин отражает состояние эритроцитов и используется главным образом для оценки гемолиза, а билирубин связан преимущественно с метаболизмом гема и функцией печени. Таким образом, именно миоглобин наиболее непосредственно связывает мышечный распад с развитием почечных осложнений.
| Показатель | Источник или механизм изменения | Диагностическое и клиническое значение при рабдомиолизе |
|---|---|---|
| Миоглобин | Высвобождается из повреждённых скелетных мышц | Патогенетически значимый нефротоксин; серийное измерение позволяет оценивать токсическую нагрузку и эффективность экстракорпорального удаления |
| Креатинкиназа | Выходит из разрушенных мышечных клеток | Основной лабораторный маркер мышечного повреждения; выраженное повышение поддерживает диагноз рабдомиолиза, но отражает повреждение, а не основной нефротоксический фактор |
| Креатинин | Накапливается при снижении клубочковой фильтрации | Маркер острого повреждения почек и недостаточности почечного клиренса; повышается с задержкой и не отражает непосредственно количество миоглобина |
| Калий | Высвобождается из мышечных клеток и задерживается при почечной недостаточности | Показатель опасного осложнения рабдомиолиза; гиперкалиемия может вызвать жизнеугрожающие нарушения ритма |
| Гемоглобин | Содержится в эритроцитах и высвобождается при гемолизе | Не является специфическим маркером рабдомиолиза и не отражает мышечный распад; может использоваться для дифференциации гемоглобинурии и миоглобинурии |
| Билирубин | Образуется при катаболизме гема и метаболизируется в печени | Оценивает преимущественно холестаз, цитолиз или гемолиз; самостоятельного значения для мониторинга миоглобинемии не имеет |
| Диурез и анализ мочи | Отражают почечную экскрецию и наличие пигментурии | Олигурия указывает на ухудшение функции почек, а положительная реакция на кровь при небольшом числе эритроцитов может быть признаком миоглобинурии |
Концентрацию миоглобина следует интерпретировать вместе с клинической картиной, активностью креатинкиназы и признаками продолжающегося мышечного некроза. Одновременно необходим контроль калия, фосфатов, кальция, кислотно-основного состояния, диуреза и показателей функции почек. Важна оценка не только разового значения, но и временной динамики показателя до и после процедуры. Такое комплексное наблюдение позволяет своевременно корректировать объём гемокоррекции и предупреждать развитие острого повреждения почек.