2) остеонекроз
3) токсические смерти
4) частые рецидивы
Отмеченная триада отражает наиболее значимые отдалённые последствия лечения лимфомы Ходжкина у пациентов, достигших длительной ремиссии. Вторые опухоли могут быть обусловлены мутагенным действием химиопрепаратов и ионизирующего излучения: к терапии-ассоциированным миелоидным неоплазиям относятся острый миелоидный лейкоз и миelodиспластические синдромы, а после лучевой терапии повышается риск солидных новообразований в облучённых органах. Риск зависит от возраста на момент лечения, суммарной дозы и объёма облучения, а также от использования алкилирующих препаратов и этопозида.
Нарушение репродуктивной функции у мальчиков связано прежде всего с повреждением герминативного эпителия алкилирующими агентами, особенно прокарбазином, циклофосфамидом и производными нитрозомочевины, а также с облучением яичек. Клинически это проявляется олигозооспермией или азооспермией; эндокринная функция яичек может сохраняться, поскольку клетки Лейдига устойчивее к повреждению. Кардиологические осложнения обусловлены кумулятивной дозой антрациклинов, прежде всего доксорубицина, и облучением средостения: возможны поздняя дилатационная кардиомиопатия, снижение фракции выброса левого желудочка, ишемическая болезнь сердца, поражение клапанов и перикарда.
| Позднее осложнение | Основные факторы риска | Типичные проявления | Принцип наблюдения |
|---|---|---|---|
| Терапия-ассоциированные миелоидные неоплазии | Алкилирующие препараты, этопозид, лучевая терапия | Цитопении, дисплазия кроветворения, острый миелоидный лейкоз | Общий анализ крови; при стойких цитопениях — исследование костного мозга |
| Вторые солидные опухоли | Облучение средостения, шеи, подмышечных областей; молодой возраст при лечении | Опухоли молочной железы, лёгкого, щитовидной железы и других зон облучения | Скрининг по возрасту и индивидуальному риску, включая более раннее обследование после облучения грудной клетки |
| Мужская гонадотоксичность | Прокарбазин, циклофосфамид, высокие дозы алкилирующих средств, облучение яичек | Олигозооспермия, азооспермия, снижение концентрации и подвижности сперматозоидов | Спермограмма после лечения; до терапии — обсуждение криоконсервации спермы у пациентов пубертатного возраста |
| Антрациклиновая кардиомиопатия | Высокая кумулятивная доза доксорубицина, детский возраст, сочетание с лучевой терапией | Снижение фракции выброса, сердечная недостаточность, аритмии | Эхокардиография с оценкой фракции выброса и, при возможности, глобальной продольной деформации миокарда |
| Кардиоваскулярная токсичность облучения | Лучевая нагрузка на сердце и коронарные артерии | Ранний атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, клапанные и перикардиальные поражения | Контроль артериального давления, липидов, факторов риска и кардиологическое обследование по показаниям |
| Другие отдалённые эффекты | Блеомицин, глюкокортикостероиды, облучение шеи или костей | Лёгочный фиброз, гипотиреоз, снижение минеральной плотности кости, остеонекроз | Оцениваются индивидуально, но не относятся к наиболее характерной основной триаде |
Остеонекроз может возникать преимущественно как осложнение длительной или высокодозной терапии глюкокортикостероидами, однако он не является ведущим обобщающим поздним последствием лечения лимфомы Ходжкина. Токсические смерти чаще связаны с ранней острой миелосупрессией, инфекциями или непосредственной органной токсичностью. Рецидив отражает недостаточную эффективность противоопухолевого лечения и относится к исходам заболевания, а не к побочным эффектам терапии. Поэтому сочетание вторых опухолей, нарушений фертильности и сердечно-сосудистых осложнений наиболее точно характеризует долгосрочную токсичность лечения.