2) болезни тяжелых цепей
3) POEMS-синдроме (+)
4) TEMPI-синдроме
POEMS-синдром — редкое паранеопластическое заболевание, связанное с моноклональной плазмоклеточной пролиферацией, чаще с продукцией иммуноглобулина класса IgA или IgG с λ-типом лёгких цепей. Диагностически значимы сочетание демиелинизирующей сенсомоторной полинейропатии и моноклональной плазмоклеточной дискразии с остеосклеротическими очагами, органомегалией, эндокринными и кожными нарушениями. Парапротеин класса G сам по себе не является специфичным, но в контексте описанного синдромокомплекса поддерживает диагноз.
Ключевую роль в патогенезе играет избыточная продукция сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и других провоспалительных цитокинов плазматическим клоном. VEGF повышает сосудистую проницаемость и стимулирует ангиогенез, что приводит к периферическим отёкам, выпотам, папиллоэдеме, органомегалии и кожным изменениям; поражение периферических нервов обычно имеет преимущественно демиелинизирующий характер. В соответствии с диагностическими критериями обязательны полинейропатия и моноклональная плазмоклеточная пролиферация, а также как минимум один большой и один малый дополнительный критерий.
| Диагностический компонент | Характеристика при POEMS-синдроме |
|---|---|
| Обязательные критерии | Демиелинизирующая полинейропатия и моноклональная плазмоклеточная дискразия, обычно с λ-ограничением лёгких цепей. |
| Большие критерии | Остеосклеротические поражения костей, повышенный уровень VEGF; также возможна болезнь Castleman. |
| Малые критерии | Органомегалия, эндокринопатия, характерные кожные изменения, папиллоэдема, тромбоцитоз или эритроцитоз. |
| Поражение костей | Множественные остеосклеротические очаги, в отличие от типичных литических поражений при классической множественной миеломе. |
| Отличие от AL-амилоидоза | При AL-амилоидозе преобладают отложение амилоида и поражение почек, сердца, печени и нервов; остеосклероз и папиллоэдема не являются характерной комбинацией. |
| Отличие от болезни тяжёлых цепей | Болезнь тяжёлых цепей представляет собой В-клеточную или плазмоклеточную лимфопролиферацию с секрецией дефектных тяжёлых цепей и обычно не формирует типичный комплекс POEMS. |
| Отличие от TEMPI-синдрома | TEMPI включает телеангиэктазии, эритроцитоз с повышенным эритропоэтином, перинефральные скопления жидкости, внутрилёгочное шунтирование и моноклональную гаммапатию; выраженная полинейропатия и остеосклероз для него нехарактерны. |
Для подтверждения диагноза оценивают электрофизиологические признаки полинейропатии, иммунофиксацию сыворотки и мочи, исследование костного мозга, визуализацию костей и концентрацию VEGF. Лечение направлено на эрадикацию плазмоклеточного клона: при локализованном процессе возможна лучевая терапия, при распространённом — системная терапия с последующей аутологичной трансплантацией стволовых клеток у подходящих пациентов. Раннее распознавание синдрома важно, поскольку неврологический дефицит и органные осложнения могут прогрессировать даже при небольшом объёме плазматических клеток в костном мозге.