2) применяется только в рецидиве
3) применяется только при инициальном нейролейкозе
4) используется только у детей до 3 лет
Интратекальная химиотерапия является обязательным компонентом программного лечения острого лимфобластного лейкоза, поскольку центральная нервная система относится к так называемым фармакологическим санктуариям . Гематоэнцефалический барьер ограничивает проникновение стандартных доз многих системных цитостатиков в цереброспинальную жидкость, поэтому в оболочках головного и спинного мозга могут сохраняться лейкемические клетки даже при достижении полной костномозговой ремиссии. Без направленной профилактики это создает риск нейролейкоза и последующего системного рецидива.
Препараты вводят непосредственно в ликвор посредством люмбальной пункции; чаще применяют метотрексат либо комбинацию метотрексата, цитарабина и глюкокортикостероида. Количество введений, состав препаратов и сочетание с высокодозной системной терапией определяются протоколом, возрастом пациента, группой риска и исходным статусом ЦНС. Интратекальное лечение начинают не только при выявленном нейролейкозе: профилактика проводится и при отсутствии бластов в ликворе, поскольку отрицательное цитологическое исследование не исключает минимального субклинического поражения ЦНС.
| Клиническая ситуация или подход | Значение при ОЛЛ | Тактика в отношении ЦНС |
|---|---|---|
| Бласты в ликворе не выявлены | Клинически явного нейролейкоза нет, но сохраняется риск скрытой лейкемической инфильтрации | Обязательная профилактическая интратекальная терапия |
| Инициальный нейролейкоз | Подтвержденное поражение ЦНС при установлении диагноза | Более интенсивные и частые интратекальные введения до санации ликвора с последующим продолжением профилактики |
| Метотрексат интратекально | Основной препарат для профилактики и лечения поражения мозговых оболочек | Применяется самостоятельно либо в составе комбинированной схемы |
| Тройная интратекальная терапия | Сочетание метотрексата, цитарабина и глюкокортикостероида | Воздействует на лейкемические клетки различными механизмами и уменьшает воспалительную реакцию |
| Высокодозная системная химиотерапия | Некоторые препараты в высоких дозах достигают терапевтических концентраций в ЦНС | Дополняет, но в большинстве протоколов не отменяет интратекальные введения |
| Краниальное облучение | Эффективно воздействует на лейкемические клетки в ЦНС, но связано с поздней токсичностью | Не используется рутинно; сохраняется для отдельных пациентов высокого риска или особых клинических ситуаций |
Интратекальная терапия проводится пациентам разных возрастных групп и не ограничивается ранним детским возрастом. Ее назначение при первичном лечении направлено прежде всего на профилактику, тогда как при нейролейкозе она приобретает лечебный характер и проводится более интенсивно. Контроль эффективности включает повторное исследование цереброспинальной жидкости с оценкой цитоза и наличия бластных клеток. Таким образом, направленное воздействие на ЦНС является не дополнительной мерой, а неотъемлемой частью терапии ОЛЛ.