2) бета-блокаторы
3) противомалярийные препараты
4) бронходилятаторы
Ингибиторы протеасом являются основой быстрого противоопухолевого лечения множественной миеломы, осложнённой почечной недостаточностью. Наиболее важен бортезомиб: он блокирует протеасомную деградацию белков в плазматических клетках, вызывает накопление неправильно свернутых белков и апоптоз опухолевого клона. Это быстро снижает продукцию моноклональных свободных лёгких цепей иммуноглобулинов, которые повреждают почки.
При миеломной нефропатии свободные лёгкие цепи образуют обтурирующие цилиндры в дистальных канальцах, вызывая так называемую cast-нефропатию, а также могут повреждать клубочки и интерстиций. Поэтому требуется незамедлительное начало терапии схемой на основе бортезомиба, обычно в сочетании с глюкокортикостероидом и при необходимости циклофосфамидом. Бортезомиб преимущественно метаболизируется в печени и обычно не требует снижения дозы при выраженном снижении функции почек или проведении гемодиализа.
Почечная недостаточность относится к критериям CRAB и может рассматриваться как миеломное определяющее событие, если она обусловлена плазмоклеточным заболеванием: уровень креатинина обычно превышает 177 мкмоль/л (2 мг/дл) или клиренс креатинина составляет менее 40 мл/мин. Ведение пациента также включает осторожную регидратацию при отсутствии противопоказаний, устранение нефротоксичных факторов и коррекцию гиперкальциемии; основным способом восстановления функции почек остаётся быстрое подавление продукции патологических лёгких цепей.
| Препарат или лечебный подход | Роль при почечной недостаточности | Ключевой практический принцип |
|---|---|---|
| Бортезомиб | Препарат первого выбора для быстрого контроля миеломы и миеломной нефропатии | Обычно не требует коррекции дозы при тяжёлой почечной недостаточности; вводится подкожно или внутривенно |
| Карфилзомиб | Эффективен при рецидивной или резистентной миеломе | Фармакокинетика существенно не меняется при почечной недостаточности, но необходим контроль гидратации, артериального давления, сердца и функции почек |
| Иксазомиб | Пероральный ингибитор протеасом для комбинированных схем | При тяжёлой почечной недостаточности и диализе требуется снижение начальной дозы; препарат принимают после сеанса диализа |
| Леналидомид | Эффективный иммуномодулятор, часто используемый в комбинациях | Выводится преимущественно почками, поэтому доза корректируется в зависимости от клиренса креатинина |
| Глюкокортикостероиды | Усиливают противомиеломный эффект и ускоряют снижение уровня свободных лёгких цепей | Применяются в комбинации с ингибитором протеасом, особенно при остром ухудшении функции почек |
| Поддерживающая нефропротективная терапия | Снижает риск дальнейшего повреждения почек | Контроль объёма жидкости и кальция, отмена нефротоксичных препаратов; выбор костно-модифицирующей терапии зависит от функции почек |
Бета-блокаторы, противомалярийные препараты и бронходилататоры не воздействуют на клон плазматических клеток и не уменьшают продукцию патологических иммуноглобулинов. При подозрении на миеломную нефропатию лечение нельзя откладывать до полного завершения обследования. Оценка ответа включает динамику креатинина, расчётной скорости клубочковой фильтрации и концентрации свободных лёгких цепей. Раннее применение бортезомиб-содержащей схемы повышает вероятность восстановления почечной функции.