2) курсов помалидомид + дексаметазон
3) курсов VRD
4) курсов RD (+)
Документированное прогрессирование множественной миеломы после четырех курсов VCD (бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон) свидетельствует об отсутствии достаточного контроля заболевания на бортезомибсодержащей терапии. Продолжение той же комбинации не повышает вероятность ответа, а повторное использование бортезомиба в составе VRD не устраняет проблему вероятной резистентности к ингибитору протеасом. Поэтому необходим переход на режим с другим основным противомиеломным механизмом.
Схема RD включает леналидомид и дексаметазон. Леналидомид относится к иммуномодулирующим препаратам, связывается с цереблоном, изменяет деградацию транскрипционных факторов Ikaros/Aiolos, усиливает противоопухолевый иммунный ответ и оказывает прямое цитотоксическое действие на плазматические клетки; дексаметазон потенцирует их апоптоз. В представленной клинической ситуации, особенно при отсутствии предшествующего воздействия леналидомида, именно RD является рациональной сменой класса лечения. Помалидомид обычно применяют на последующих линиях при рецидивной или рефрактерной миеломе, в том числе после терапии леналидомидом и бортезомибом.
| Критерий или подход | Клиническое значение |
|---|---|
| VCD | Бортезомибсодержащая комбинация; прогрессирование на ее фоне указывает на недостаточную эффективность текущего лечения. |
| RD | Леналидомид плюс дексаметазон; переход на иммуномодулирующий препарат обеспечивает смену терапевтического механизма и является правильной тактикой среди предложенных вариантов. |
| VRD | Содержит тот же ингибитор протеасом — бортезомиб, поэтому при прогрессировании на VCD не является рациональной заменой без особых клинических оснований. |
| Помалидомид плюс дексаметазон | Режим для более поздних линий, обычно после экспозиции и/или резистентности к леналидомиду; при отсутствии такого анамнеза предпочтительнее рассмотреть леналидомидсодержащую терапию. |
| Прогрессирование по критериям IMWG | Например, увеличение сывороточного M-белка на ≥25% с абсолютным приростом ≥5 г/л, появление новых очагов поражения или новых плазмоцитом; критерии должны быть подтверждены лабораторно и клинически. |
| Общий принцип смены лечения | При подтвержденной прогрессии прекращают неэффективную комбинацию и выбирают режим с препаратами, к которым не предполагается перекрестная резистентность, с учетом функции почек, цитогенетического риска и трансплантационной тактики. |
Перед началом новой линии следует подтвердить истинную прогрессию, исключив лабораторные колебания и осложнения, не связанные с опухолевой активностью. Контроль включает электрофорез и иммунофиксацию белков, свободные легкие цепи иммуноглобулинов, общий анализ крови, показатели функции почек и кальций, а при необходимости — визуализацию костей. При агрессивном течении, высоком цитогенетическом риске или органной угрозе в современной практике рассматриваются более интенсивные комбинации, включая препараты анти-CD38 и другие новые классы. Среди указанных в задании вариантов обоснованным является RD.