2) и канальцы и интерстиций (+)
3) только канальцы
4) все структуры
Цилиндровая нефропатия чаще всего представляет собой миеломную цилиндровую нефропатию — поражение почек при продукции моноклональных свободных лёгких цепей иммуноглобулинов. Эти белки фильтруются в клубочках, затем взаимодействуют с уромукоидом (белком Тамма—Хорсфалла) в дистальных канальцах и собирательных трубочках, образуя плотные белковые цилиндры. Они обтурируют просвет канальцев, вызывают повреждение эпителия и запускают локальную воспалительную реакцию.
Поэтому ведущей зоной повреждения становятся канальцы и окружающий интерстиций: развиваются острое тубулярное повреждение, отёк и воспалительная инфильтрация интерстиция, что клинически проявляется острым или быстро прогрессирующим снижением функции почек. Клубочки при изолированной цилиндровой нефропатии обычно не являются первичной мишенью; выраженное гломерулярное поражение заставляет предположить сопутствующий амилоидоз или болезнь отложения лёгких цепей. В моче выявляются выраженная протеинурия с преобладанием свободных лёгких цепей, патологическое соотношение свободных κ/λ-цепей и моноклональный компонент при иммунофиксации.
Морфологическим подтверждением служит биопсия почки: в просветах дистальных канальцев обнаруживаются эозинофильные, часто трескающиеся цилиндры, содержащие моноклональные лёгкие цепи; вокруг них возможны гигантоклеточная реакция и интерстициальное воспаление. Неотложными принципами лечения являются коррекция гиповолемии, устранение нефротоксических факторов и быстрое начало противомиеломной терапии, направленной на подавление продукции патологических лёгких цепей.
| Состояние | Преимущественная зона поражения | Основной механизм | Характерные признаки |
|---|---|---|---|
| Цилиндровая нефропатия | Канальцы и интерстиций | Осаждение свободных моноклональных лёгких цепей с уромукоидом, обструкция и токсическое повреждение эпителия | Острое повреждение почек, протеинурия Бенс—Джонса, цилиндры из лёгких цепей |
| AL-амилоидоз | Клубочки, сосуды, интерстиций | Отложение амилоида, образованного из фрагментов моноклональных лёгких цепей | Нефротический синдром; амилоид выявляется окраской конго красным и даёт яблочно-зелёное свечение |
| Болезнь отложения лёгких цепей | Гломерулярные и тубулярные базальные мембраны | Гранулярное отложение моноклональных иммуноглобулиновых цепей | Протеинурия, артериальная гипертензия, прогрессирующее снижение функции почек; конго красный отрицателен |
| Острое тубулярное повреждение | Преимущественно канальцы | Ишемия или действие нефротоксинов без обязательной моноклональной продукции | Острое повреждение почек, зернистые цилиндры, отсутствие специфического моноклонального компонента |
| Иммунокомплексный гломерулонефрит | Клубочки | Отложение иммунных комплексов и активация комплемента | Гематурия, эритроцитарные цилиндры, дисморфные эритроциты, возможен нефритический синдром |
| Острый интерстициальный нефрит | Интерстиций и канальцы | Лекарственная или инфекционно-иммунная гиперчувствительность | Лейкоцитурия, лейкоцитарные цилиндры, иногда лихорадка, сыпь и эозинофилия |
Цилиндровая нефропатия является наиболее типичным вариантом поражения почек при множественной миеломе. Тяжесть почечной недостаточности определяется концентрацией свободных лёгких цепей, степенью канальцевой обструкции и обезвоживанием. Гломерулярные проявления не исключают миелому, но требуют поиска другого парапротеин-ассоциированного поражения. Раннее выявление моноклональных лёгких цепей и быстрое снижение их продукции имеют решающее значение для восстановления функции почек.