2) плазмообмен
3) селективную плазмофильтрацию (+)
4) гемодиализ
Рабдомиолиз сопровождается разрушением скелетных мышечных волокон и выходом в кровь миоглобина, калия, фосфатов, пуринов и креатинкиназы. Миоглобин фильтруется в клубочках, в кислой моче может преципитировать в канальцах и вызывать гемовую оксидативную токсичность, вазоконстрикцию и острое повреждение почек. Диагностически наиболее характерно повышение активности креатинкиназы более чем в 5 раз относительно верхней границы нормы, часто в сочетании с миоглобинурией, гиперкалиемией и метаболическим ацидозом.
Селективная плазмофильтрация рассматривается как наиболее целенаправленный экстракорпоральный метод удаления миоглобина: плазма проходит через мембрану или каскад мембран с заданной проницаемостью, благодаря чему удаляются среднемолекулярные белковые токсины при меньшей потере альбумина и факторов свертывания, чем при плазмообмене. Обычный гемодиализ преимущественно удаляет низкомолекулярные вещества диффузией, а гемодиафильтрация сочетает диффузионный и конвективный перенос, но не всегда обеспечивает достаточный клиренс миоглобина. Поэтому в рамках предложенных вариантов именно селективная плазмофильтрация считается наиболее эффективной при тяжелом рабдомиолизе, особенно при остром повреждении почек и высокой концентрации миоглобина.
| Метод или признак | Основной механизм | Значение при рабдомиолизе | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Селективная плазмофильтрация | Мембранное удаление миоглобина и среднемолекулярных веществ из плазмы | Наиболее направленное снижение миоглобиновой нагрузки | Требует специализированного оборудования и контроля белковых потерь |
| Плазмообмен | Удаление значительного объема плазмы с замещением донорской или альбуминовой средой | Может уменьшать содержание циркулирующих токсинов | Менее селективен, сопровождается потерей альбумина и факторов свертывания, риском реакций на плазму |
| Гемодиализ | Преимущественно диффузионный перенос низкомолекулярных растворенных веществ | Коррекция гиперкалиемии, ацидоза, уремии и перегрузки жидкостью | При стандартных мембранах клиренс миоглобина ограничен; не удаляет основную мышечную массу токсинов |
| Гемодиафильтрация | Сочетание диффузии и конвекции с удалением части среднемолекулярных соединений | Может применяться как заместительная почечная терапия при тяжелом ОПП | Эффективность удаления миоглобина зависит от мембраны, режима и длительности процедуры |
| Инфузионная терапия | Восстановление внутрисосудистого объема и поддержание почечного кровотока и диуреза | Базовый этап профилактики миоглобин-индуцированного ОПП | Необходим контроль риска гипергидратации, особенно при олигурии или анурии |
| Показания к экстракорпоральной терапии | Удаление токсинов и коррекция жизнеугрожающих нарушений гомеостаза | Рефрактерная гиперкалиемия, тяжелый ацидоз, анурия, отек легких, выраженная азотемия или уремические осложнения | Само по себе повышение креатинкиназы или миоглобина без осложнений не является абсолютным показанием |
Селективная плазмофильтрация не заменяет раннее восполнение объема циркулирующей крови и лечение причины мышечного повреждения. Необходимы динамический контроль диуреза, креатинина, калия, кислотно-основного состояния и активности креатинкиназы. При развитии острого повреждения почек выбор заместительной терапии определяется клиническими показаниями, а не только уровнем миоглобина. В современной практике экстракорпоральные методы применяют преимущественно при тяжелом течении и осложнениях, угрожающих жизни.