2) плазмообмен
3) иммуносорбцию липопротеидов (+)
4) каскадную плазмофильтрацию
Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия (ГоСГХС) обусловлена наличием патогенных вариантов в обеих аллелях генов, участвующих в клиренсе липопротеидов низкой плотности (чаще LDLR, реже APOB или PCSK9). В результате концентрация холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) остается крайне высокой с детства, рано формируются сухожильные и туберозные ксантомы, атеросклероз аорты и коронарных артерий. Медикаментозная терапия, включая высокоинтенсивные статины, эзетимиб и ингибиторы PCSK9, у таких пациентов часто не обеспечивает целевых значений, особенно при практически полном отсутствии функциональных рецепторов ЛПНП.
Иммуносорбция липопротеидов является методом селективного липидного афереза: плазма пациента пропускается через сорбент с лигандами, связывающими аполипопротеин B-содержащие частицы. Это позволяет эффективно удалять ЛПНП и липопротеид(a), одновременно возвращая клеточные элементы и большую часть белков плазмы. После процедуры уровень атерогенных липопротеидов резко снижается, однако из-за продолжающегося эндогенного синтеза требуется регулярное повторение сеансов в сочетании с постоянной гиполипидемической терапией.
Гемодиализ не предназначен для клиренса крупных липопротеиновых частиц и не обеспечивает необходимого снижения ХС-ЛПНП. Плазмообмен удаляет липопротеиды вместе с плазмой, но является менее селективным и сопровождается потерей альбумина, иммуноглобулинов и факторов свертывания. Каскадная плазмофильтрация также может уменьшать содержание атерогенных липопротеидов, однако при гомозиготной форме заболевания предпочтение отдают более направленному и эффективному методу липопротеидного афереза — иммуносорбции.
| Подход | Основной объект удаления | Селективность | Значение при ГоСГХС |
|---|---|---|---|
| Иммуносорбция липопротеидов | ЛПНП, липопротеид(a) и другие аполипопротеин B-содержащие частицы | Высокая | Наиболее целенаправленный метод быстрого снижения атерогенных липопротеидов |
| Каскадная плазмофильтрация | Крупные белково-липидные комплексы, включая часть ЛПНП | Умеренная | Возможна как вариант липидного афереза, но обычно менее специфична |
| Плазмообмен | Вся плазма с содержащимися в ней липопротеидами | Низкая | Снижает ХС-ЛПНП, но сопровождается удалением полезных белков плазмы |
| Гемодиализ | Водорастворимые низкомолекулярные вещества и избыток жидкости | Не ориентирован на ЛПНП | Не является методом лечения тяжелой гиперхолестеринемии |
| Рецептор-дефектная форма ГоСГХС | Частично сохранена активность рецепторов ЛПНП | Медикаментозный ответ относительно лучше | Аферез необходим при недостаточном достижении целевого ХС-ЛПНП |
| Рецептор-негативная форма ГоСГХС | Функциональная активность рецепторов ЛПНП резко снижена или отсутствует | Ответ на препараты, зависящие от рецептора, ограничен | Раннее регулярное проведение липопротеидного афереза особенно важно |
Эффективность лечения оценивают не только по разовому снижению ХС-ЛПНП, но и по среднему уровню между процедурами, динамике липопротеида(a) и состоянию сердечно-сосудистой системы. Липопротеидный аферез обычно начинают как можно раньше при тяжелом фенотипе и клинически значимом атеросклерозе. Процедуры не заменяют базовую фармакотерапию, диетические меры и наблюдение за родственниками первой степени родства. Раннее выявление заболевания позволяет уменьшить продолжительность воздействия атерогенных липопротеидов и риск преждевременных сосудистых осложнений.